施設や医師によって若干流儀は異なりますが、大体の進め方は決まっています。
ここでは当院で現在行っている術式について述べてゆきます。
目の手術というとほとんどの方が痛みについての恐怖感を訴えられます。また、手術の合併症について不安に感じられると思います。手術の安全性は100%完全に保証できるという性質のものではありませんが、できるだけ安全に行うように心がけております。できる限り痛みを感じないように、そして少しでも安全に、という考えから現在の術式を採用しております。
切開は眼圧によって自然に閉じる方式（無縫合切開）を行っています。通常は角膜の上方に切開をおきますが、術前の乱視に応じて横から行う方法（耳側切開）や斜めから行う方法も採用しています。
１．点眼麻酔を行ってから、眼周囲の皮膚と眼表面の消毒を行います。
若干しみる感じがすることもありますが、２〜３分すると落ち着きます。
２．お顔に手術用のカバー（目の部分だけ穴があいた不織布）をかけ、感染防止のために食品用ラップのような透明なシールを貼ります。このシールにはさみで切れ込みを入れて最小限の範囲のみが露出するようにします。
３．開瞼器（目をあけた状態に保つ器具）をかけ、生食水に浸した綿を角膜にのせます（目の表面の乾燥を防ぐため）。
４．手術開始です。まず、白目の表面を覆う薄い結膜を数ミリの範囲で切開し、そこから麻酔の注射をします。この針はとがっていないので副作用は少なく、さらに痛みも大したことはありません。→写真解説へ
５．強膜（白目の部分の眼球壁）の切開予定部位付近を電気凝固で止血しておきます。若干の痛みがありますが、数秒から十数秒で終わります。ここが一番痛みを感じやすいステップですので、この後はほとんど痛みはありません。
６．角膜縁から１〜２ミリ程度離れた部位の強膜に3〜5.5ミリ前後の幅の切開をおきます。この切開の両側、少し離れた角度の角膜縁に器具を出し入れするための切開（１ミリ前後）をおきます。その後、強膜においた切開からトンネルのような切開を角膜に向けて進めて行き、角膜に入ったところで前房（角膜の奥の空間）に刺入します（2.8〜3ミリ幅）。→写真解説へ
７．粘弾性物質を眼内に注入し、角膜縁においた切開から先を少し曲げて加工した細い針を眼内に挿入して水晶体を包む袋（水晶体嚢）の前面に円形の切開をおきます（前嚢切開）。→写真解説へ
８．灌流液を水晶体内に注入して水晶体内の核や皮質を水晶体嚢から剥がれやすくしておきます。→写真解説へ
９．超音波乳化吸引の器具を用いて水晶体の中身を破砕しながら吸引します。もう片方の手に持った細い棒状の器具を眼内に挿入して両手で効率良く進めるようにしています。→写真解説へ
10．前のステップで取り残した水晶体皮質をやや細身の灌流吸引器具で完全に除去します。→写真解説へ
11．粘弾性物質を眼内に注入して眼球の張りを戻し、眼内レンズを挿入するために切開を完成させます。
12．眼内レンズを挿入します。→写真解説へ
乱視などの状態によって折りたたんで挿入するソフト眼内レンズを用いることも多くなってきました。→写真解説へ
13．粘弾性物質を吸引除去し、灌流液で眼圧を正常に戻してから切開がきちんと閉じていることを確認します。→写真解説へ
14．抗炎症剤と抗生物質を結膜に注射して手術終了です。→写真解説へ
超音波が普及する前にはこれが白内障手術の主流でしたので、この手術の経験も豊富に持ちあわせています。
超音波との違いは、水晶体の中身をそのまま眼外へ摘出するために強角膜切開が10ミリ前後と長いこと、したがって切開に縫合が必要なことです。
術後の視力の出方は超音波と変わりませんが、度数が安定するまでの期間が数カ月と長いこと、切開の作りが無縫合手術ほど頑丈でないため外力に対する抵抗性がやや低いことから現在ではあまり行っていません。
しかし、極端に進行した症例など、特殊な場合にはむしろこの方法が安全と思われることもありますので、時々採用しています。
これは水晶体を袋（水晶体嚢）ごと眼外へ摘出する方法です。ECCEが普及する前には広く行われていました。現在では水晶体を支える線維が脆弱な場合など、かなり特殊な例において採用されます。
超音波乳化吸引術を行った454眼の主な術中・術後合併症（嚢外法の3眼は合併症なし）
後嚢破損 ：4眼（0.88%）
チン小帯断裂：5眼（1.10%）
網膜剥離：1眼（0.22%）
2008年の合併症は2007年とほぼ同じくらいの頻度でしたが、前部硝子体切除を要した方は昨年と同様に比較的少なく、特にチン小帯断裂5眼はすべてもともとチン小帯が脆弱な方であり、このうち4眼はわずかな断裂にとどまったため特別な追加処置を要さずに手術を終了しています。
また、今年も昨年同様白内障が高度に進行し、超音波手術では危険が高いと判断した方には積極的に嚢外摘出を選択しました。かなりチン小帯が脆弱な方が多かったのですが、嚢外摘出は3例とも問題なく終了できました。
一方、残念ながら術後合併症として網膜剥離を来した方が1例おられました。この方は白内障手術時に後嚢破損を来して前部硝子体切除を行ったため、術後網膜剥離に注意しながら経過を見ておりました。2カ月後までは問題なかったのですが、その後網膜剥離を発症したため大学病院への紹介が必要となってしまいました。手術中に合併症のなかった方でも術後しばらくして2次的な硝子体の変化によって網膜剥離を生じることがありますし、術後しばらくは網膜剥離の兆候もなかったため、原因ははっきりとしませんが、少しでも発症の危険を低くするために、来年は一層の注意を払って術中合併症をさらに減らす努力をしたいと考えております。
なお、今年の平均手術時間は約13.8分、合併症のない症例のみの平均は13.4分でした。昨年よりも1分ほど短くなったのは主に手術準備の手際がよくなったこと、そして合併症を起こして手術時間が長くなった方が少なかったことが要因として考えられます。
来年も着実で安全な手術を最大のテーマとして臨む所存です。
超音波乳化吸引術を行った458眼の主な術中・術後合併症（嚢外法の3眼は合併症なし）
後嚢破損 ：5眼（1.09%）
チン小帯断裂：3眼（0.66%）
網膜剥離：1眼（0.22%）
続発緑内障：1眼（0.22%）
2007年は2006年同様に「安全な手術」を心がけながらも、手術待ち期間の短縮を目指して4月から手術の体制を変更しました。昨年ほど低い合併症率は達成できませんでしたが、一昨年までと比べると件数が増えた割には合併症の件数は少なめであり、また、後嚢破損やチン小帯断裂を来した8眼のうち4眼は比較的軽症のため前部硝子体切除を要しませんでした。
一方、今年は嚢外摘出が多かったことからもわかる通り難症例が多く、術後合併症のために大学病院への紹介を余儀なくされたケースも2件ありました。1件目は高度に進行した白内障の方で、超音波での操作が困難を極め、嚢外摘出に方針変更するもチン小帯断裂を来し、眼内レンズ挿入を断念せざるを得ませんでした。さまざまな手だてを尽くしたにもかかわらず、最終的に網膜剥離を発症してしまいました。もう2件目は角膜の中央が混濁していたため術中の視認性が悪く、後嚢破損を来たして眼内レンズ縫着を行いましたが、もともとあった緑内障が悪化し、眼圧のコントロールができなくなって紹介に至りました。どちらも術前からかなりの困難が予想された方であり、合併症を未然に防ぐことは今考えてもなかなか難しいと思われますが、今後もこのような方に手術をしなければならなくなることはあり得ますので、今年の経験も踏まえて注意深く臨む以外に方策はないと考えています。
なお、今年の平均手術時間は約14.8分、合併症のない症例のみの平均は14.1分でした。白内障手術において、当院では従来から徒に短い手術時間を求めるのではなく、患者様毎の眼の状態やニーズに応じた手術方法や眼内レンズ選択によってできる限り高い満足度を追求することに重点をおいておりますので、来年以降も1例1例に対する細かい対応を怠らずに続けて行く所存です。
超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を行った366眼の主な術中・術後合併症
後嚢破損 ：3眼（0.82%）
チン小帯断裂：3眼（0.82%）
2006年のテーマは「安全な手術」でした。超音波手術器械を制御するコンピュータソフトウェアのバージョンアップも加えながら、1年間常に安全な手術を心がけてきたつもりです。その結果、例年よりも低い合併症率を達成することができました。さまざまな目の状態の方がいらっしゃるので、合併症を完全になくすのはなかなか大変ですが、2007年においても、より低い数字を目指して精進するつもりです。
また、今年の平均手術時間は約15.5分、合併症のない症例のみの平均は14.9分でした。「5分で終わる」などと宣伝するところもありますが、近年眼科の学会で話題となった「スローサージェリー」（焦らずにゆっくり丁寧に手術しましょうというスローガン。スローフードにちなんで一部のドクターから提唱された。）に共感する立場から、全例で結膜を切開し、強角膜に創口を作成し、最後には結膜を縫合するというステップを踏んでいることを考えれば決して悪い数字ではないと考えています。なかなか数字には表せませんが、手術後の見え方について、患者様一人一人に応じた細かい配慮により、ある程度高い術後の満足度が得られているのではないかと自負しています。
新しい年に向けてソフトウェアの更なるバージョンアップも先頃完了しました。2007年においても、より安全で快適な手術を提供できるように頑張るつもりです。
超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を行った362眼の主な術中・術後合併症
後嚢破損 ：9眼（2.49%）
チン小帯断裂：3眼（0.83%）
術後細菌性眼内炎：１眼（0.28%）
今年もいろいろなことがありましたので、以下に総括をしてみたいと思います。
統計の数字には出てこないのですが、今年は印象として御高齢や全身疾患の影響で車いすを使用しているような方が、かなり白内障の進んだ状態で来られるケースが多かったように思います。そのような方は合併症を来しやすい眼のことが多いため、注意して手術に臨みましたが、力及ばず例年より合併症率がやや高くなってしまいました。
最近は手術の安全性が一般の方に広く伝わりつつあるため、高度に白内障の進行した方が手術を希望して来院されるケースは今後も増えるのではないかと想像しております。今年の経験を生かし、特に進行した白内障の手術治療をより安全に行うことを来年のテーマとして臨みたいと考えております。
IOL交換（レンズの入れ替え手術）は当院では初めてでした。この方は昨年末に白内障手術を行った方で、近視を狙って眼内レンズ度数を計算して決定し、その通りに手術をしたにもかかわらずほとんど近視のない状態になってしまったため、再手術を行いました。再手術前にも度数決定の再検査を行いましたが、やはり当初の計算通りの結果であったため、計算結果は放棄して実際に使ったレンズに直接度数を加える形で度数を決定し、良好な結果を得ました。度数決定にはたくさんの方の結果から経験的に導かれた計算式を用いておりますので、どうしても誤差が大きくなってしまうことが時にあります。このようにどうしようもない誤差というものもあるわけですが、今後も少なくとも人為的な検査のミスが生じないように細心の注意を払って臨んでまいります。
また、昨年に引き続き術後眼内炎の発症が1眼に認められました。昨年と同じく当院にて抗生物質の硝子体内投与を診断と同時に施行し、その後は東邦大学医学部佐倉病院眼科に御紹介して治療していただきました。東邦でも抗生物質の追加注射を行ったのみで幸い良好な術後視力を保つことができました。
前年から術後の感染対策により注意を払っていたところでしたので、たいへん残念でしたが、その後はさらなる感染予防対策を立て、実行しております。
最近一部マスコミで白内障手術を超短時間で行うことを宣伝する医師が取り上げられているそうですが、手術を受ける患者様の立場で考えれば、短時間で行うことよりも安全に、丁寧に手術を行うことの方がはるかに重要なはずですので、来年以降も、多少時間がかかろうとも、できる限り安全かつ丁寧に行うことを私のテーマとする所存です。
昨年に引き続き、今年（2004年）の白内障手術成績を開示します。
超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を行った352眼の主な術中合併症は、
後嚢破損 ：5眼（1.42%）
チン小帯断裂：4眼（1.14%）
術後細菌性眼内炎：１眼（0.28%）
でした。後嚢破損とチン小帯断裂については、はからずも2002年、2003年と同数でしたが、今年の場合はいずれも軽症であり、IOLの縫着を要する例もなく、すべて適切と思われる処置を施した上で眼内レンズを移植することができました。
今年注目すべきは、当院で初めて術後細菌性眼内炎を経験したことです。私自身にとっても術後早期に発症したのは初めてでしたが、日本眼科学会の推奨するプロトコールに従って発症直後に抗生物質の硝子体内投与を行うことにより、幸いなことにこれ以上の追加手術なしで視力1.0という良好な経過を得ました。
また、眼内レンズの偏位・亜脱臼の症例が今年は2例認められました。1例は東邦大学医学部佐倉病院にて御加療いただき、もう1例は当院で手術を行いました。いずれも過去に当院で問題なく白内障手術を受けられた方ですが、高度近視などの危険因子をお持ちの方については長期的な経過観察が必要という認識を新たに致しました。
超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を行った344眼の主な術中合併症は、
後嚢破損 ：5眼（1.45%）
チン小帯断裂：4眼（1.16%）
でした。この9眼については、すべて適切と思われる処置を施した上で眼内レンズを移植しました。
結果として後嚢破損・チン小帯断裂とも昨年と同数ということになりました。特にチン小帯断裂は今年の後半に集中しましたが、この時期は進行した白内障の方の率が高かったような印象があります。このような方を手術する際には危険が高いことを常に意識して臨んでおりますが、それでもある程度の確率で上記のような合併症が生じてしまいました。合併症を完全になくすのはとても難しいことなのですが、進行した白内障に対してもより安全に手術を行うことができるように手術装置の条件設定や術式のさらなる改良を模索してまいる所存です。
超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を行った307眼の主な術中合併症は、
後嚢破損 ：5眼（1.6%）
チン小帯断裂：4眼（1.3%）
でした。その他の術式の3眼には合併症はありませんでした。
この9眼については、すべて適切と思われる処置を施した上で眼内レンズを移植しました。全例とも術後に大きな合併症を伴うことなく経過を見ています。
また、比較的軽度の術中合併症としては、
虹彩損傷 ：2眼（0.65%）
眼内レンズ破損：1眼（0.33%）
がありましたが、術後に大きな問題は生じておりません。
今年は例年と比べ、チン小帯断裂が少なかった反面、後嚢破損がやや多かったようです（下記参照）。両者を合わせるとほぼ例年なみということになります。患者様の眼の状態にもよることなので、完全になくすことはなかなか難しいのですが、来年は合併症をできる限り減らすべく、より慎重かつ安全な手術を心がけたいと思っております。
一方、術後の合併症として眼内炎などの重篤なものはありませんでしたが、網膜剥離が1眼ありました。
この症例はもともと高度近視の方で、白内障手術の際には全く問題なかったものの、近視性変化が強かったために網膜剥離が生じたものと思われました。この方は近くの大学病院へご紹介して手術を施行され、現在落ち着いておられます。
当院での白内障手術中に何らかの合併症が生じる確率はおよそ２〜３％ですが、術中に適切な追加処置を行っておりますので、ほとんどの場合重篤な障害を残さずに済んでいます。ここでは術中に注意すべき合併症の主なものについて説明します。（）内は1998年5月〜2008年12月17日までの当院での確率（3816眼中）です。
後嚢破損（50眼、1.3%）
手術中に水晶体嚢の後面（後嚢）が破れてしまうこと。硝子体脱出（後方の硝子体が前房に出てくること）を伴うことも多いです。ただし、慎重な手術操作を行えばめったに生じるものではありません。後嚢が破れると眼内レンズの支えに不安が生じるため、レンズの固定位置に工夫が必要になります。前房に脱出した硝子体に対してはこれを取り除く処置（前部硝子体切除）を行います。
チン小帯断裂（47眼、1.2%）
チン小帯とは、水晶体の全周をまわりから支えている無数の細い線維です。手術中にこれがある程度の範囲にわたって断裂するとその範囲の水晶体嚢が支えを失い、硝子体脱出も起こりやすくなります。もともとチン小帯が脆弱化している場合に多いのですが、術前にはこれを把握できないこともあり、当院では最も多い術中合併症となっています。これが生じた場合には脱出した硝子体に対する前部硝子体切除を行いますが、ある程度以上の範囲にわたって生じた場合には眼内レンズを水晶体嚢で支えることができないので、眼内レンズを眼球壁に縫い付ける処置（眼内レンズ縫着）を行います。
水晶体の硝子体内落下（0眼、0%)
術中に後嚢破損やチン小帯断裂が生じ、水晶体が硝子体に落下してしまうという合併症です。水晶体物質のごく一部が落下しただけであれば自然吸収するので問題はありませんが、高度の場合には取り除く手術が必要になります。
駆出性出血（0眼、0%)
術中に突然眼球の奥から大出血を起こし、高度の視力障害をきたすことが多い合併症です。眼科医が最も恐れる合併症です。かなりまれな合併症であり、私も見たことはありますが自分で経験したことはありません。最近の術式では仮に出血が起こりそうになっても切開創が内圧によって自然に閉鎖するため、おそらく生じにくくなっていると思いますが、少しでも確率を下げるためにいろいろと工夫をしています。
感染性眼内炎（2眼、0.05%)
手術の際や術後間もない時期に目の中に細菌などが侵入し、増殖して強い炎症を生じます。術後早期に起こるタイプは失明に至る場合もよくありますので、感染防止には最大限の注意を払っています。一般に確率は0.1%以下と考えられています。早期に発症した場合は失明の可能性も大きい合併症ですが、当院で経験した2例は日本眼科学会推奨のプロトコールに従って発症直後に抗生物質の硝子体内投与を行うことにより、2例とも最終視力1.0という良好な経過を得ました。
眼内レンズ偏位（2眼、0.05%)
特に後嚢破損やチン小帯断裂を起こした場合には、術後の眼内レンズの固定が不十分で位置がずれてしまうことがあります。軽度のものは処置を必要としませんが、偏位が大きい場合には固定し直す手術が必要になります。
眼内レンズの度数ずれ（1眼、0.03%)
眼内レンズの度数はもともと計算式で算出していますので、ある程度の誤差はつきものです。しかし、狙った度数からあまりにも外れてしまった場合には眼内レンズを交換する再手術が必要になります。当院ではこの度数計算にかなり注意を払っていますので、再手術はほとんど行ったことがありませんでしたが、2005年に1眼再手術が必要な方が現れ、眼内レンズの入れ換え手術を行いました。
黄斑浮腫
術後１〜２週間してから網膜の中心部（黄斑部）がむくんで視力が下がることがあります。正確な統計はとっていませんが、数％の方に生じるようです。手術に何の問題もなかった方にも生じます。多くはしばらく薬物治療を行うことによって回復しますが、時には視力が完全に回復しないこともあります。
後発白内障
これはレーザーを行うことによってすぐに回復します。詳細はこちらへどうぞ。