| 体格 |
筋骨質 脂肪太り
水太り 中肉 ヤセ型 |
| 体質 |
丈夫 普通 虚弱
アレルギー体質 疲れやすい 冷え症 汗かき のぼせ症
寒がり 暑がり |
| 性質 |
意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい
神経質・精神不安（イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感） |
| 睡眠 |
不眠（入眠困難 眠りが浅い 早く目がさめる 夢が多い）
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| 全身 |
疲労 ねあせ 倦怠感
だるい むくみ（顔 手
足） |
| 嗜好品 |
好きな味（酸 苦 甘 辛 塩辛い）冷たいもの 温かいもの
好嫌なし
よく食べる物 （油物 魚 肉食 乳製品 糖分（甘い物） インスタント食品
ご飯 海草
野菜 果物 酒 お茶）
タバコ １日本 |
| 顔色 |
赤黒い 赤い 頬赤 青黒い 黄黒い 白 青白い
普通 つやがある つやがない アレる しみ そばかす |
| 皮膚 |
過敏肌 スベスベ カサカサ 炎症
分泌物（多 少）
爪（つやがある つやがない われる） かゆい 落屑 じんましん 化膿
アトピー性皮膚炎 慢性皮膚炎 |
| 血圧 |
／ 安定しない |
| 汗 |
多汗 無汗 気にならない 寝汗 |
| 大便 |
日回 便秘 出難い 血便 硬い便 普通便
軟便 下痢 粘液便 兎糞（コロコロ） 下痢便秘交互 |
| 小便 |
日回 就寝後回 普通 色（薄 濃）
血尿 （多 少） 近い 出難い 遠い 排尿痛
残尿感 |
| 頭 |
痛い（前 後 側 頂） 重い のぼせる
めまい（回転性 ふわふわ感 立くらみ） 頭汗 ふけ
毛髪 |
| 目 |
充血 痛む 目やに 目がかすむ
視力減退 涙が出やすい 瞼が重い 目が疲れる
辺縁が黒い |
| 耳鼻 |
耳鳴り（低い音 高い音） 耳だれ 難聴
鼻血 臭いが分らない 鼻汁がのどに落ちる 鼻づまり
鼻汁（多い 少い 濃い 薄い 黄色 白色 無色 ）
花粉症 アレルギー性鼻炎
ちくのう症 |
| 口舌喉 |
口唇（赤 黒 あれる 血色が簿い）
舌の状態（普通 ぼてっと大きい 薄く小さい 歯型がつく ひび割れ ）
舌の色（ピンク 赤 青紫 白っぽい）
舌のコケ（ない 薄く白い 黄苔 白苔 黒苔 ）
口苦い ロ渇 口臭 粘る 声かれる のどがつかえる
口内炎 口中がしみる 口中が甘い
できれば携帯電話などで舌の画像をお送り下さい。（食直後や色のついた飲食物を摂取した後は避けて下さい。コーヒーなど）
 
明正薬局ＱＲコード 舌の画像サンプル
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| 咳痰 |
咳（軽い ひどい 空咳 ゼーゼー ヒューヒュー）
日中 夜間 ぜんそく 気管支炎
タン（多い 少い 粘る 薄い 黄色 白色 無色で泡状 血痰 切れにくい） |
| 首肩背 |
首筋がこる（後 横） 肩がこる（左 右） 肩痛（左 右）
背中がこる（左 右） 背部痛 背中冷える |
| 胸脇 |
胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 乳房（張る 痛む）
動悸 息切れ |
| 胃 |
食欲（旺盛 不振） もたれる つかえる 胸やけ 張る
痛む（空腹時 食後） チャブチャブ 嘔吐 げっぷ
重苦しい |
| 腹 |
すじばる 腹痛（全 へそ上へそ下 へそ右横 へそ左横） 腹鳴り
張る おなら（ よく出る 臭いが強い あまり臭わない）
冷える 腹水 動悸（へそ腹） |
| 手足・腰・膝 |
ほてる つれる
冷える 足腰がだるい
痛む（手 足 腰 ）
関節痛 はれる しぴれる ふるえる |
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女性の方は以下の項目もご記入下さい |
| 基礎体温 |
二相性 一相性 ギザギザで不定 |
| 月経周期 |
一定（２３日以内 ２４〜２６日 ２７〜２９日 ３０〜３２日 ３３日以上）
不定期（ ２３日以内２０〜４０日の間 ３５日以上２〜３ヶ月に一度 ６ヶ月以上こない 無月経 |
| 月経日数 |
一定（２日以内 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日以上）不定 |
| 月経の状況 |
月経量（多い 普通 少ない ）
月経血の質（やや暗紅色 薄いピンク色 真紅色 茶色 レバー状の塊
月経痛（非常に強い 強い あまり気にならない）
部位（ 下腹部 乳房 頭 腰）
月経時の精神状態（イライラが強い 落ち込む 不安感 特に気にならない） |
| オリモノ |
普段（気にならない無色 白色 クリーム色 黄色 血が混じる
ニオイが強い 陰部かゆい
排卵日頃（低温期の後半から高温期の始め）
（ほとんどない無色で粘る（卵白のよう）水のように無色で薄い 白色 クリーム色 黄色 血が混じる ニオイが強い 陰部かゆい
排卵頃のオリモノが下りる日数日間
２０歳頃に比べて、排卵頃のオリモノの量は
減っている 不変 増えている わからない |
