電子出願プログラムＣＤ−ＲＯＭ交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　月　　日

　　特許庁長官　殿

1. 　請求人　　　　　　　　　　
2. 　　　　識別番号

   　　　　（識別番号付与請求書提出日　平成　　年　　月　　日）

   　　　　郵便番号　　　

   　　　　住所　

   　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　電話番号　

　　　　ＦＡＸ　　

　３．設置場所（パソコン電子出願端末）

　　　　住所　　　

　　　　電話番号

　　　　ＦＡＸ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　月　　日

特許庁長官　殿

　　　　　請求人

　　　　　　　郵便番号　　　　

　　　　　　　住所又は居所

　　　　　　　氏名又は名称