委　　　任　　　状

　　　　　　　　　　住所　　　　xxxxxxx

　　　　　　　私は

　　　　　　　　　　氏名　　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ　を代理人として定め、次の事項を委任します。

　　　　　　　１．下記の著作物に係るｘｘｘｘｘｘｘｘの登録申請に関する件

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　　　　　　　　　（著作物の題号）　　　　　　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

　　　　　　　　　　　　（著作者の名称）　　　　　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　住所　　　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ　印