○すべての項目を記入して0942-83-2287へ送信ください。
メールかＦＡＸで発注の確認返信をいたします。
（問題がある場合ご連絡ください。）

１、メイト登録されている方はメイト番号
　　ご注文と同時にメイト登録を希望する方は　「メイト登録希望」とお書きください

２、お名前

３、フリガナ

４、郵便番号

５、ご住所

６、電話番号

７、ＦＡＸ番号

８、Ｅメールアドレス

９、お支払い方法　　代金引換　　 イーバンク銀行　　（どちらかをお書きください）

１０、注文商品の名前と、その数、金額
　　　（例）アロエベラジュース２リットル　　１本　　11,550円
　　　　　　アクティベーター　　　　　　　　 　２本　　 3,990×２＝7,980円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　----------------
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（合計）19,530円

以上
なお、注文確認の返信はEメールでさせていただく予定です。
ご不明な点は　Ｅメール：amam.miho@nifty.com　ＴＥＬ：090-5296-0433天本美保　まで

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