１．概念とおおよその特徴

　近代以降「精神疾患」は、奇妙な身体症状や行動障害を示す「神経症」と現実を無視した言動を来たす「精神病」とに大別されていました。そのどちらにも入らない問題に対して「精神病質」や「異常性格」などという概念も有るには有りましたが、援助の為よりはむしろ疎外の為の概念でした。

ところが20世紀半ばから、一見「神経症」のようですが、精神療法的関わりを行うと幻覚妄想などの「精神病」症状や激しい攻撃や自傷行為を来たす事例が増えて来ました。それらは当初「神経症」と「精神病」の「あいだ／境い目」という意味で「境界（線）例」borderline caseと呼ばれていましたが、1980年のDSM-Ⅲ（アメリカ精神医学会の診断分類マニュアル第３版）の登場以来、「パーソナリティ障碍」と総称されています。

「パーソナリティ障碍」は「人格障碍」と訳されていましたが、日本語の語感で「人格が障碍されている」となると余分な負の価値ニュアンスは拭えませんので、このHPでは日本語としては曖昧な「パーソナリティ障碍」を採用しています。最近の「認知症」という命名法に倣えば、disorderも「障碍」ではなく「症」くらいが良いのでしょう。筆者は「対人関係症」とか「（排他的）二者関係症」でも良いかと思っています。

その中でも、多くの臨床像から類型化されてきた「特定のパーソナリティ障碍」としては次のようなものが挙げられていて、「境界」borderleneという名称は、それらの中の一つを特に指し示すことになりました（下記の「特定のパーソナリティ障碍」はDSM-ⅣとWHOのICD-10を参照していますが、一言ずつのコメントは筆者の臨床経験からのもので、若干偏（かたよ）っているかも知れません）。

パラノイド･パーソナリティ障碍　Paranoid Personality Disorder
　　　アグレッシヴかつ猜疑的で、「木を見て森を見ず」ということになり易いです。
　［補足］パラノイア　Paranoia

　「パラノイア」は、「ヒステリィ」などと同じく今は余り使われなくなった歴史的な病名です。最新の疾患国際分類（ICD-10）では、症候面に着目すれば「妄想性障碍」delusional disorder、パーソナリティに着目すれば「妄想性（パラノイド）パーソナリティ障碍」といったところになりますが、ややこしいことに、両者を重ねて診断してはいけないことになっています。
　その内実は上述の如く「木を見て森を見ず」なのですが、かなり強力な屁理屈（部分的にそこだけ見れば正しいが、大局的総合的に見ると無理のある理屈）をこねることができます。
　高い知性を有する場合も少なくないのですが、その知性はもっぱら自分の着想（恐れや願望）が正しいことを主張する為に動員されています。結果的に、精緻な「妄想体系」を構築している場合もあります。直接的に体験できる、とても具象的な次元に囚われていますので、眼前の現実を超えた大局観が持てないのですが、見えた範囲の事象をなかなか合理的につなぐことができますので、簡単には論駁できないことも多いのです。

２．「依存・嗜癖」と「パーソナリティ障碍」

　尚、「パーソナリティ障碍」は、以下に触れますようにアルコールやシンナー、各種薬物の乱用／中毒、更にギャンブル依存やセックス依存、摂食失調、自傷行為をも含めた「依存・嗜癖」と密接な関係にあります。先のハーマン女史も、身体表現性障碍や解離性障碍、摂食障碍や薬物依存等がここで「パーソナリティ障碍」と呼ばれる病理の上に発症していることが多いことを指摘しています。元々「複雑PTSD」を惹き起こし易い「機能不全家庭」の代表が「親がアルコール依存症の家庭」だったことを考えると、「依存・嗜癖」の病理と「パーソナリティ障碍」の病理が密接な関係にあっても不思議は無いでしょう。

　３．臨床的特徴とその理解

　先に挙げたものはあくまでも主要な典型例に過ぎませんが、それでも個々の特徴について詳しく説明するととても大部なものになってしまいます。そこで、ここではそれらに共通する基本的な特徴のみを述べます。

　A)　「辛さや葛藤を感じて抱えることは普通ではない」と思っている。
　　　その為に、苦痛を感じている自分を消そうとして自殺企図に至る。
　　　⇒大量服薬（“OD”）の形をとることが多い。
　　　また、それらの苦痛を紛らわす為に、食べることや薬物に溺れ易い。
　　　⇒過食（＋嘔吐／＋下剤乱用）、薬物依存
　　　（過剰に食べることは、次項の空虚感を代償する行為でもあり得ます。）
　　　それらの行為をとらない場合は抑鬱を呈する。

　B)　具体的に目に見えるものが全てである。見ている自分の存在には
　　　まだ気づいていない。その為に「問題は全て目に見える方の側に在る」と
　　　感じてしまう。
　　　　その結果しばしば他罰的攻撃的で、自分の在り方の問題には余り目が
　　　向かない。結果的に癒し難い慢性の空虚感に苛(さいな)まれている。
　　　　そして、目に見える自分の身体を傷つけ、流れる血を見てこころの緊張を
　　　和らげ、或いは自己の実在感を感じることも少なくない。
　　　⇒ “リスカ”wrist cut・“アムカ”arm cut・その他の自傷行為
　　　（タトゥーやピアッシングに進化していることもあります。）

　C)　一人で居ることが困難で、常に自分を抱え支えてくれる相手を必要とする。
　　　　そのような相手が居てもしばしば、「見捨てられる」という不安から執拗に
　　　相手を試し、攻撃してしまう。または、被害妄想や嫉妬妄想を抱く。

　D)　自分を支えてくれる相手が期待どおりにしてくれなかったり
　　　居なくなったりするとパニックとなり、恐怖や怒りに支配される。
　　　（時には、一過性に精神病性混乱状態にさえ陥ります。）

これらの特徴は、「アウェイの論理」とまとめることができます。サッカーで言うhome／awayのawayです。これは、幼児がようやく周りの現実は見えて来たけれども、未だそれを見ている「自分」という存在を自覚していない時期に相当します。

　発達のこの時期は、「目に見えるもの」もう少し厳密に言えば「直接具体的に感じ取ることのできるもの」が全てです。
　自分の「身体」は目に見えますし直接具体的に感じ取ることができます。不安や苦悩、喜怒哀楽といった「感情」も直接具体的に感じ取ることができます。しかし、「責任ある主体」としての自分は目に見えず直接具体的に感じ取ることもできません。ですから、私達から見てその人の在り方の問題だと思われる場合でも、その本人には相手や身体の問題のように、つまり問題は「こちら（ホーム）」ではなく「あちら（アウェイ）」に在るように見えるのです。⇒「アウェイ」機制と自己消去

［補足］「植えつけられた罪悪感」と「アウェイ構造」
　「パーソナリティ障碍」ないし「精神病」の患者さんは、治療の過程でこの「そっちのせいだ/問題は見える側にある」とするアウェイ構造が緩んできた時にしばしば、今度は正反対に過度に「自分のせいだ/自分が悪い」と自分を強く責めだされます。
　この過度の罪悪感は、仮に「原罪」として生まれながらに持ってきたものがあるとしても（筆者はそこまでは考えませんが）、養育過程に於いて「お前のせいだ/お前が悪い！」という形で改めて植えつけられた（刷り込まれた）ものの筈でしょう。そしてアウェイの構造は、その耐え難い苦痛からの退避の手立て（つまり防衛）として用いられ強化させられたものなのでしょう。

　例えば、養育者が子供が自分と同じように考えないと気がすまない人であったとしましょう。
　この場合、子供には「自分の考えを持つ（即ちホームを作る）」ということが許されません。その結果子供は「自分の考えを持つ」ということをしない為に懸命に「考える」ようになります。つまり、この人達にとっては「考えない」ということが「考える」ということになるのです。そうしてごく自然に、「現実に考える」のは専(もっぱ)ら自分以外の周囲の人、という構造が作られます（これはアウェイの構造の一つの典型です）。

　このような在り方は実のところ「不安や苦悩を回避する為にひたすら目に見えるモノを操作する」という現代の物質文明にとてもマッチしています。
　この境界例／パーソナリティ障碍が20世紀半ばに物質文明最先進国のアメリカで注目されだし、このところ日本でもとみに増加しているように見受けられることは、決して偶然ではないでしょう。

また、自分の責任領域（ホーム）を作らないでいることは「自分が生きている」という実感を産み出しません。ですから先述の如く、多くの場合、空虚感や孤独感に苛(さいな)まれるようになってしまいます。
　昨今、若年層の「うつ」も取り沙汰されるようになりましたが、その大半はここに記した在り方と無関係ではありません。

　ここまで読んで来られた皆さんは「こういう面、私にもある」と感じておられないでしょうか。そう感じられることは決して間違いではありません。
　人の心はあたかも地層のように、古いものの上に新しいものが積み重なってできています。積み重なる間に過去のものも変化して行っているのですが、そこを掘り下げていくと色んな過去の「遺物」さえ出てきます。
　以上のような側面も誰もが持っているはずのものです。大事なことは、それらの面に気づいているか、自覚しているか、ということなのです。

　４．治療的関与に際しての留意点―事態が紛糾する幾つかの理由

　パーソナリティ障碍の治療は一般に厄介で難しいとされていますが、上記のような特徴に目を向けていると、それほど紛糾することはありません（どうしても多少は紛糾しますが…）。紛糾するのは、おおよそ次のような事情からです。

　１）「透明人間」「メッセンジャー」「実況中継」
　事態が紛糾する第一の理由は、患者さん達が見かけ上はそこに一人の主体的な大人として存在しているように見えても、実際には主体として十全には存在していないことにあります。極端に言えばですが、心理的に（あるいは「対人関係の場に於いて」と言ってもよいでしょう）「透明人間」であると言えます。その為に、周囲から発するメッセージはことごとく患者さんを素通りしてあらぬ方へ行ってしまいます。しかし、関わる者はその事に非常に気づき難いものです。メッセージの発信者は、当然そのメッセージは患者さん本人に受け取られた、と思ってしまうので、認識にズレが生じるのです。
　同じことが「メッセンジャー」という形を取ることもあります。つまり「あちらで聞いた事をそのままこちらに報告し、こちらで聞いた事をそのままあちらに報告する」という「メッセージ運搬人」的在り方です。そこに通常はあるべき「自分はこう受け止め、こう考えた」というプロセスが存在しないのです。これはまた、恐ろしく具体的で詳細な「実況中継」（状況叙述）という形にもなります。

　２）攻撃と密着
　事態が紛糾するもう一つの理由は、患者さんの中に生じた不快感が、その不快感のきっかけとなった目に前の状況の（それのみの！）せいである、と見做され、そちらへ怒りが向けられることにあります（⇒awayの構造）。その攻撃自体はなかなか的確で、しかも激しい場合が多いので、周囲の者には結構こたえます。

　他方、自分の気持ちの受け皿となってくれるような相手とは密着する傾向があります。そのようにして排他的二者関係を作り易いのです。しかしそれも、相手が常に完全な受け皿である、ということは不可能ですので、徐々に破綻して、そうなるとその相手もまた、上に述べたような攻撃の対象となってしまいます。

　アメリカの著名な精神分析的治療家マスターソンMasterson,J.F.は、このようなパーソナリティ障碍患者（マスターソンは「ボーダーライン患者」と言っていて、特に境界（ボーダーライン）パーソナリティ障碍患者に焦点を当てているようです）の対象関係を分かり易く
WORU（Withdrawing Object Relations Unit撤収型対象関係単位）と
RORU（Rewarding Object Relations Unit報酬型対象関係単位）の
二つが統合されていない、と述べています。

　「撤収型」とは「養育者の愛情撤収に対応した型」という意味で、概ね「見捨てる／見捨てられる」「責める／責められる」「怒る／怒られる」という関係です。
　「報酬型」とは「養育者の過度の“愛情”供給に応じた型」という意味で、概ね「護（まも）る／護られる」「誘惑する／誘惑される」というような関係になります。

　この互いに参照されずに（つまり、一方が現れる時には他方は全く無いかのように）現れる攻撃と密着の極端さがまた事態を紛糾させます。

［補足１］脱皮を繰り返す蛇は、昔から「死と再生」のシンボルとされています。

　４）無自覚的策動と葛藤の外在化（away化）
　問題を更にややこしくするのは、患者さんの言動、特に上記のような「行動化」が、リストカットなどの自傷行為にしても大量服薬のような「自消行為」にしても、まさに自show行為としてわざとらしく見えることです。「本当は生きたい（死にたくない）のに」とあたかも、周りの注意を惹いたり殊更に自分の苦境をアピールすることで、関係者から何らかの有利な反応を引き出そうとしているかのように感じられてしまいます。
　人の言動の持つそのような側面をコミュニケーション論では「策動」maneuverと呼びますが、パーソナリティ障碍圏の患者さんはあたかも意識的に策動しているかのように見えてしまうのです。そしてそこから、周囲の関係者（家族や医療福祉のスタッフ達）の中に、「わざと（＝意識的に）甘えているのだ」といった反感なども生じます。
　しかし、実際のところはどうでしょうか？

　筆者の印象では、パーソナリティ障碍圏の患者さんの言動に関して「本当はこう思っている」とか「いや、演じているだけだ」と言うことや、「意識的」か「無意識的」かを厳密に区別することはあまり意味が無いように思われます。むしろ「無自覚的」と言うのがピッタリくるようです。
　このような患者さんに於いては、相反する二つの考えや気持ちがしっかりと葛藤することがなく（両価的ambivalent）、どちらかが片方を抑圧し無意識化することもできていません（「抑圧できていればよい」という意味でもないのですが）。相反する考えや気持ち（例えば「生きたい」と「死にたい」や「好き」と「嫌い」）がそのまま表出されるのです。

　ここの水準合わせを間違えると、患者さんのその都度の言動に振り回されたり、逆にどちらか一方の気持ちのみに肩入れしたりしてしまいます。ポイントは、葛藤の場としての自分というhomeが十分に成立していない、という事情です。

　パーソナリティ障碍圏のケースでは一般に家族療法が有効なようですが、それは、そのような患者さん達が心の中で葛藤するよりもむしろその葛藤を外在化（away化）し、周囲の人達のシステム（その代表が「家族」というシステムです）の中に葛藤を現実化し易いからだと思われます。それ故、家族の力動的布置を変えることが直接に本人を変えるかのような効果を持ち得るのでしょう。

　［補足４］「嗜癖/依存症」治療に於ける愛情の在り方について

１９９５年以降、麻薬/覚醒剤の戦後第三次の乱用期が続く中、依存症の問題は避けて通れなくなって来ていると思われます。筆者は依存症治療を専門にして来た者ではなく、精神科医ではあってもこの領域ではこれまで「非専門的関係者」の域をいくらも出ていませんでした。しかし最近、何例かの治療経験に専門諸家の見解を合わせて思い至った事が有りますので、ここに記してみます。
　それは、依存症者に対する「愛情＝抱えること/理解することholding/containing」を巡るディレンマついてです。

　一般に依存症者の傍にいて依存症者が惹き起こすトラブルの尻拭いをすることは「共依存」、つまり依存症者がその「世話役」に依存しているだけでなく、「世話役」の方もそのお世話をすることに自らの存在意義を感じているという形で依存症者に依存しているのだ、と考えられています。
　そのように尻拭いしてしまうことで却って依存症を温存させてしまう人は「イネイブラーenabler（可能にする人）」とも呼ばれています。そして、依存症から脱する為には、そのような尻拭いを絶対にしてはいけない、むしろ徹底的に突き放しなさい、と言われています。
　筆者もこの見方は基本的に正しいものだと思っています。ただ、この「尻拭いを絶対にせず、徹底的に突き放す」ということが、治療的関わりの大原則である（と筆者が考えています）「抱えること/理解すること」と、一見正反対に見えることに若干の戸惑いも感じていました。
　一般に依存症者は、他の多くの病態と同様に、その生活史を通じて「抱えられること/理解されること」の失敗を刻印されています（⇒嗜癖とパーソナリティ障碍）。そのことが分かれば分かるほど、その傷つきへの手当を考えたくなります。そして、結果的に過度に温情的になってしまったりするのです (-_-;)

　恥ずかしながら最近になって漸(ようや)く筆者に分かった事は、彼ら/彼女らにとって、尻拭いされること、温情的に対応されることが、決して「愛情＝抱えられること/理解されること」とは体験されない、という事実です。
　どうしてでしょう？
　通常、そのような尻拭いは（当然の事ながら）「厄介事の処理」としてなされます。特にその処理をするのが親である場合、当事者である子供に対する怒りや自己の子育てに対する自責の念、或は自己弁護の思い等の入り混じった、とても複雑なものとなるでしょう（親以外の関係者の場合も基本的には同じです）。その事は、当の子供（当事者）にも（意識されるか否かはともかく）容易に感取されることでしょう。或は、子供（当事者）の奮起や感謝の言葉を期待して親（や非専門的援助者）は少々恩着せがましく苦労話さえしてしまうかも知れません。そして、その時子供（当事者）は「自分はやはり厄介者だ」と感じるしかありません。
　そこでもし彼/彼女がそこに留まることができれば、彼/彼女は依存症から立ち直れるかも知れませんし、それこそが多くの親（や非専門的援助者）達の期待するところでしょう。
　実際、そのような尻拭いによって立ち直ったかのように見える場合もあります。しかし、現実には多くの場合、彼/彼女達はそこに留まれません。「抱えられること/理解されること」の失敗を刻印されている彼達/彼女達には、「厄介者であること」に留まって受け止めるだけの自我の強さ、自分に対する信頼感が準備されていないのです。そこに留まることは彼ら/彼女らにとっては自分の死にも等しい苦痛でしょう。そこで、彼達/彼女達の多くは、自分達が親（や非専門的関係者）達にとっての「厄介者でないこと」の証(あかし)として無条件に「抱えられること/理解されること」を求めて、更に同じ過ちを繰り返さざるを得ません。
　無条件に「抱えられること/理解されること」など、現実には有り得ないことですから、過ちは際限無く繰り返されます。そして、その結果むしろ彼達/彼女達は益々「厄介者」となって行く、そこからの救いを求めて更に過ちを繰り返す…これは完全に悪循環です。

　「尻拭いを絶対にせず、徹底的に突き放す」という方策は、親（や非専門的関係者）達との間でのこの悪循環を断つことができることは明らかです。では、その時に「愛情＝抱えること/理解すること」はどうなっているのでしょうか？
　以上の考察が正鵠を射ているのだとすれば、「尻拭いを絶対にせず、徹底的に突き放す」ことでこのような悪循環を断つことが、彼達/彼女達が「抱えられること/理解されること」の失敗を自ら補って真の自立を達成する為の最善の道であることを見通して、そこから動かずにいること、これがそれに当たるのでしょう。