| ご注文商品 | 商品名@ | 個数 | 個 | 商品名A | 個数 | 個 | 商品名B | 個数 | 個 | 商品名C | 個数 | 個 |
| ご注文主様 | ご芳名 | ヨミガナ | 郵便番号 ご住所 | (都道府県よりご記入ください。 マンション名・会社名なども省略せずご記入ください。) 〒 |
電話番号 | FAX番号 |
| お届け先 ※ご注文主様と異なる場合のみご記入ください |
ご芳名 | ヨミガナ | 郵便番号 ご住所 | (都道府県よりご記入ください。 マンション名・会社名なども省略せずご記入ください。) 〒 |
電話番号 | FAX番号 |
| ご請求先 ○印をつけてください |
『ご注文主様』宛て ・ 『お届け先様』宛て |
| 支払い方法 ○印をつけてください |
郵便振替(前払い) ・ 『銀行振込(前払い) ・ 代金引換 |
| お届け時間指定 ○印をつけてください |
なし あり(午前中 ・ 12〜14時 ・ 14〜16時 ・ 16〜18時 ・ 18〜20時 ・ 20〜21時) |
| ギフトサービス (有料/100円) ○印をつけてください | 包装 | 不要(ご自宅用) ・ 要(贈物用) | 熨斗 | 表書き:『 』 ・ お名前:『 』 |
| メッセージ カード 30文字程度 | メッセージがございましたらお書き下さい。代筆させていただきます |
| ※その他 ご要望・ご質問などございましたらご記入ください。 ※「日付指定」の際は先ずカレンダーをご確認ください。ご希望日でのお届けが可能か、後ほどお返事させていただきます。 |
| ファックス番号:(0774)62−7562 |