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専門的な用語が少し出てきますが、別ページの「このサイトを巡るための予備知識」を用意しました。肩周りの部分などを簡単に説明にしておりますので、いちど目を通されると以下のページにおいてもよりいっそう理解できると思います。
→こちらから「このサイトを巡るための予備知識」

●脱臼直後

できるだけ早くの整復と受診を行ってください。

整復が確実に行えない場合は率直に医療機関で整復してもらいましょう。肩の中にはいろいろな神経も通っていますし、整復の際骨折などを伴う可能性もあります。
また整復の可否に関わらず必ず早めに医療機関にて受診しましょう。
病院などによっては急患の担当の医師が整形医と限らない場合もあります。
中には整復を断られるケースもありますので、時間外で診察を受け付けてくれるような整形を知っておくとよいでしょう。クラブやチーム単位でスポーツをされている場合はそうした医療機関をいくつか知っておくべきです。

整形外科医のHOORNさんから救急外来を受けるときのポイントとなるお話をいただきました。

当直中に考えた救急外来にかかるときのポイントを書きます。

Ⅰ消防庁内の「消防テレホンサービス」

都内なら03-3212-2323にかけて、近くの救急患者を受け入れている病院を教えてもらう。

これ、一番重要です。
かかりつけの病院が、どんな科の救急外来をしているか
普段からチェックしておくといいと思います。

Ⅱかかろうと思う病院に電話する

急ぐ気持ちはわかりますが、以下の点から電話をあらかじめした方がいいと思います。

①　来院までの対処法を聞くため。
②　準備をしてもらうため。（カルテを出したり、必要な処置の準備とか。）
③　対処可能な状態かの確認のため。

当直医も各科一人しかいないので、手一杯なこともあります。
症状によってはもっと大きな病院や救命センターを紹介することもあります。
入院が必要そうな場合、ベッドがない可能性もあります。

電話があった時点から、お待ちしていますから、なるべく早く来てください。
前に、「入院の準備とか、身の回りの整理とかしていたので・・・」と５時間後に来院した方もいましたが。
入院が必要かどうかは、みてみないとわかりませんので・・・・。

あと、電話の対応で深夜に眠そうで、ちょっと不機嫌そうでも許してください。
ほとんどの医者は、当直の次の日はふつうに朝から仕事です。
だから、夜は患者さんが列をなしていない限り、隙を見て眠っていますから・・・。

HOORNさんのブログ「空を歩く」より

（当サイト内においての転載許可をいただいております）

整復できたかできなかったかにかかわらず上腕骨の重みが肩関節にかからないよう、三角巾で釣ります。とにかく、損傷をそれ以上深めないように動かすことは厳禁です。
寝るときも胴回しに別の三角巾が代用になるようなもので腕を体に軽くくくりつけて起きます。寝ているときに腕が無意識にあらぬ方向へ動いてしまうのを防ぎます。

また、損傷を深めないようにアイシングを必ず行います。
方法は→「アイシングのすすめ」の「アイシングのやり方」

●脱臼経験が少ない方へ

脱臼回数が1、2回の方にとっては、手術を考えるのは少し早いかと思います。そうした方には整復後より3週間程度の固定（期間は年齢などで変わってくるようですが）、その後のリハビリ、腱板の強化、肩周りの柔軟性・協調性のアップ、姿勢やフォームの再チェックが重要となるようです。
（最近一部の整形では手術以外の保存療法を疑問視する考えもあり、初回脱臼から手術に踏み切る場合もあるようです。）

●外傷性の脱臼をおこしてしまったら

通常、3週間程度の内旋(※１）方向での三角巾固定をします。基本的に寝る時も行いますが、寝る時にあらぬ方向へ動いてしまうのを避けるため、胴回り方向で別の三角巾などを使って腕が上がるのを防いだほうがよいでしょう。

『肩関節の制動には関節唇、関節包（※２）、靭帯による静的作用と肩関節周囲の筋肉による動的作用がある。静的なものに関しては初回脱臼時であれば下垂内旋位に固定することで、肩甲骨頚部・関節窩から剥がれた骨膜や関節唇が頚部と癒着したり、断裂した関節包がある程度癒合する可能性はある。』

（「肩疾患保存療法」P139 金原出版　信原克哉編集）

（※１）内旋→「このサイトを巡るための予備知識」の「肩の動きの名称」
（※２）関節唇、関節包→「このサイトを巡るための予備知識」の「関節唇」
（新たにページが立ち上がるようにしてあります）

高齢者の外傷性の脱臼の場合は、腱板損傷を伴ったり、拘縮を起こすことが多く、3週間を経たずして固定を外して、早めに可動域改善訓練に入る場合もあるようです。

『整復後の固定期間は3～5週間である。若年者は拘縮（※３）に至ることが少ないので固定期間を長くして再脱臼を予防する。整復後の運動療法は三角筋や腱板の強化が主となるが、中・高年者は運動制限を生じやすいので、ＲＯＭ（ range of motion : 関節可動域）の改善が大切となる。』

（「肩疾患保存療法」P136　金原出版　信原克哉編集）

（※３）拘縮・・・関節の可動域制限を起こしている状態

この脱臼に関しても自分自身多少知識や経験が増え、固定の重要性などを知ることができたので、脱臼経験の後半それほど心細くなることは徐々にはなくなりました。

でも最初の脱臼のときは、病院で受診しましたが単に固定という指示だけで、それだけで大丈夫かと本当に心細くなったことを今でもはっきり覚えています。あれだけの痛みが（だんだん脱臼回数を増やしていくことで鈍くなってしまいましたが）「固定」という何もしないことでよしとするだけの治療ということが自分自身信じられませんでした。

その後、知識を得るにつれ、現実に初回脱臼時においては固定以上の根本的な治療（損傷箇所の修復、修復がうまくいった場合の再脱臼回避）がないのがいまの現実のようなのです（手術を除いて）。
（ただ固定後、対処療法的に肩周りを強化することで脱臼における不安定要素を減らすことはできます。）

とにかく、回数の少ない脱臼時において固定ということをおろそかにせず、固定の期間はじっと我慢することがとても重要です。

外旋位固定法・・・・最近、脱臼固定法において一部の病院で新たな試みが行われているようです。それがこの外旋位固定法で、外旋位(※４）にすると肩甲下筋が緊張し、前方の関節包の緩みが押さえ込まれるので、関節包、関節唇が肩甲骨側にくっつき修復ができるとする方法です。この外旋位固定法で緩んだ関節包の押さえ込みが起き、修復出来そうかどうかの判断はＭＲＩやＭＲＡ(※５）などで検査して判断するようです。それが有効な場合においてこの方法を選択されるとのこと。

自分も、前方の関節包の緩み改善の目的ではないですが、術後この外旋位固定法をしていました。内旋位と比べると実際は結構大変でした。前に腕が飛び出ているので、指をぶつけやすい。装着方法が悪いと上腕が前方に伸びている分重心が前方向になり上腕骨と肩峰の間前部あたりに負担がかかる。寝る時寝返りがほとんど出来なくなるので腰が痛くなる。前腕は上げた形になるので寝ているときなど指先などの血行が多少悪くなる。体側に肘を内側へ引っ張る力もあり、長い間つけていると肘への負担も結構ある、などなど。これらの苦痛を我慢してでも、本当に以後の脱臼を防げるのなら、やってみる価値はあるかも・・・　

バブの外旋位固定
こんな三角形のブロックが体の前にあり、それに前腕部をくくりつけられる形のショルダーブレースというものをつけていました。

(※４）外旋→「このサイトを巡るための予備知識」の「肩の動きの名称」
(※５）MRA・・・MRアルトログラフィー。造影剤を肩に注入した上MRI撮影を行う。

●腱板とは・・・

腱板とは俗に肩のインナーマッスルとかローテーター・カフと言われている、肩甲下筋（けんこうかきん）、棘上筋（きょくじょうきん）、棘下筋（きょくかきん）、小円筋（しょうえんきん）の4つの深層部の筋肉のことです。

表層部には三角筋や僧帽筋が覆っております。腱板の4つの筋肉のうちで棘下筋と小円筋は一部表面に出ています。隠れている部分では表面上からは分かり難いですが、その筋肉が働く動きと同時に的確な場所に指をもぐりこませるようにするとその反応を感じることが出来ます。ただし、肩甲下筋だけは触診できません。（肩甲骨前面と肋骨の間にあるので）

４つの腱板は上腕骨頭を固定し、円滑な肩の挙上運動をサポートすると言われています。

『三角筋単独で挙上を行おうとすると、上腕骨頭は肩峰にぶつかり、腱板のみが働くと上腕骨頭を関節窩に引きつける力のみが働く。三角筋の効率を高めるために腱板が骨頭を臼蓋に引きつけ、テコの支点として働き、外転時に大結節が肩峰にぶつからないように上腕骨頭を肩峰の下にもぐり込ませるように働く。したがって腱板と三角筋が強調して働くことにより、はじめてスムーズな肩挙上運動ができる。』

（「整形外科の疾患の理学療法」P93 金原出版
冨士武史監修、河村廣幸、小柳磨毅、淵岡聡共著）

三角筋は起始上部が鎖骨と肩峰と肩甲棘（※６）。
起始下部が上腕骨中部になっています（上部左記の絵）。

(※６）肩峰、肩甲棘→「このサイトを巡るための予備知識」の「肩甲骨」

上部右記の絵にてピンクのラインは三角筋の収縮運動を表しています。水色は腱板の収縮運動です。

さて関節窩の中で上腕骨はくるくる回る「転がり(Rolling)」の他、「滑り (Sliding)」、「軸回転(Spinning)」の動きを持っています。

三角筋がピンク（上部右記の絵）の方向で力が働く時、骨頭は上へ「滑り（グリーン）」ながら移動も起こします。

ただ、腱板がうまく働いている時(水色の力がうまく機能している時）は上腕骨頭の上への移動がある程度押えられ､本来の位置に保たれます。上腕骨が本来の位置に保たれることによってまず、肩峰と上腕骨頭である程度の距離が保たれることになります。

さらに上腕骨には大結節と言う部分があり(青の矢印）､腱板がうまく働いている時は外転時（※７）、大結節を肩峰にぶつからないように上腕骨をきちんと軸回転させることができます。

それらの動きにより自然と肩峰下(正確には肩峰および、烏口突起と肩峰を起点としている烏口肩峰靭帯の間にある烏口肩峰アーチ。下図参照）に上腕骨の大結節をもぐりこませるようにできるのです。(また、大結節と肩峰の衝突が過度になってその間の関節内組織に損傷を起こすインビンジメントという症状に進むこともあります。)

脱臼が起こるメカニズムはさまざまで、いろいろなケースが想定されます。上記のように表層部にある三角筋などと深層部にある腱板のバランスが崩れることで起こる大結節と肩峰との間の機能障害を防ぐことも脱臼再発予防や肩関節の健常性に対して大切な要素の１つになります。

（※７）外転→「このサイトを巡るための予備知識」の肩の動きの名称

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