脱臼　手術方法の選択　～バブの反復性肩関節前方脱臼のHP～

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専門的な用語が少し出てきますが、別ページの「このサイトを巡るための予備知識」を用意しました。肩周りの部分などを簡単に説明にしておりますので、いちど目を通されると以下のページにおいてもよりいっそう理解できると思います。
→こちらから「このサイトを巡るための予備知識」

●反復性脱臼の最終手段＝手術

度重なる脱臼を起こし始めるとインナーマッスルなどを鍛えたりする保存療法はあまり意味をなしません。脱臼を防ぐより確実な方法は最終的に手術となってきます。

手術方法の選択の問題は患者にとって非常に重要な問題です。

選択の話の前に手術方法について一部のみ紹介しておきます。反復性肩関節前方脱臼の手術方法は150種類以上あるそうです。大きく分けて2種類に分けられます。直視下と鏡視下になります。（直視下とはメスを入れる手術のこと）

●移植骨による脱臼防止（直視下）

直視下手術（ちょくしかしゅじゅつ）とはいわゆる大きく切り開いて直接的に内部に再建などを行う手術のことです。

『Oudard法…烏口突起を延長し（※１）脱臼を防止する方法である。移植骨片の固定方法によってOudard-神中変法、Oudard-岩原・山本変法などがある。

Eden-Hybbinette法…臼蓋（きゅうがい：※２）前方に骨移植（※３）を行い脱臼を防止する方法である。』

（※１）烏口突起の先に骨を移植して烏口突起を延長する。
（※２）＝関節窩
（※３）関節窩の縁の肩甲骨側面にL型の骨片を移植しねじ止めする。

●筋腱・関節包の縫縮・移行による制動（直視下）

『Nicola法…上腕二頭筋長頭腱を骨頭内に通し、制動する方法。（※４）

Gallie&Henderson法…肩峰と大結節間で、大腿筋膜を用いて骨頭を吊り上げ安定化しようとするものものである。

Bristow法…烏口腕筋と上腕二頭筋短頭をつけたまま烏口突起を切り離し、肩甲下筋を二分し、肩甲頚部を露出し、この部に切離した烏口突起を縫合するか（Bristow法）、ネジで固定する方法（Bristow変法）である。（※５）

Boytchev法…烏口腕筋、上腕二頭筋短頭、小胸筋を烏口突起とともに切離し、肩甲下筋腱をくぐらせて元の位置にネジにて固定する。（※６）

Bankart法…前方関節包を関節裂隙から約１ｃｍ外側で切開後、臼蓋前縁に孔を穿ち、外側関節包を孔に縫合し、内側関節包をその表面にさらに重ねて縫合する。これにより前方支持機構を強化し脱臼を防止するものである。（※７）

Magnuson-Stack法…肩甲下筋腱をその付着部である小結節から大結節に移行し、肩甲下筋腱の緊張を高め、安定させる方法である。

Dutoit法…ステープルによって剥離・損傷した関節唇・関節包を臼蓋前縁に固定するものである。

Weber法…上腕骨を頚部で骨切りし、後捻を強め、同時に肩甲下筋腱を短縮させる方法である。

Putti-Platt法…delto-pectoral-incinsionで侵入し、共同腱を烏口突起より切離し、糸をかけ下方に牽引する。肩甲下筋腱は上腕骨の付着部から1インチ（約2.5cm)中枢側で切り離し、関節包は肩甲下筋腱と癒着していれば同時に切れるが、残存した場合には後で切開する。そして切り離した肩甲下筋腱の遠端部を、臼蓋の前縁部の最も適当な軟部組織に逢着する。その後肩甲下腱の中枢端を、大結節あるいは結節間溝に逢着し重ね合わせる。（※８）。』

（※４）結節間溝（上腕骨にある大結節と小結節の間の溝）から上腕骨を乗り越えるようにして関節唇上部にくっ付いている上腕二頭筋長頭腱を一度切り離し上腕骨の間にトンネルを作ってその中に上腕二頭筋長頭腱を通して再度つなげる制動方法。
（※５） Bristow変法にあわせてバンカート修復術を同時に行うBankartBristow法（バンカートブリストウ法）も多く行われているようである。管理人はこの方法。
詳しくはこちらへ→（別ページ「バンカートブリストウ法その１」へ移動します。）
（※６）肩甲下筋は切らずに烏口腕筋、上腕二頭筋、小胸筋の腱がついたままの烏口突起先端を肩甲下筋の下をくぐらせて烏口突起に再固定させる。
（※７）オープンバンカートとも言われる。前方関節包を切開、臼蓋前縁にいくつかの穴を開けその穴に切開した関節包を重ねて縫合する。またスッチャーアンカーも使われることもあるよう。
（※８）肩甲下筋と関節包を重ねるように縫い縮める方法。改良型のＮＨ法もある。

●鏡視下手術
　（鏡視下バンカート修復術）

鏡視下手術（きょうしかしゅじゅつ）とは関節鏡を使った手術のこと。
肩で使われる関節鏡は長い棒状（太さ約４ｍｍほど）内に光ファイバーが備わっておりそれによって撮影を行います。ちなみに撮影の角度は固定型になっており、くねくね動くようなタイプではありません。そのため使いやすいように棒の方向のまままっすぐ写す直視鏡。棒の先端がやや斜めに角度が付いていて斜め方向を写す斜視鏡の２つのタイプがあります。
肩関節脱臼の場合は通常１ｃｍ程度のものを３箇所程度切開します（上方関節唇損傷の修復の場合などは５箇所切開を行う場合もあるそうです）。

生理食塩水を注入して肩関節内を膨らました状態で、ポータル（器具を入れるために切開した場所を入り口と意味でポータル[portal]というそうです）より関節鏡や器具などを挿入します。関節鏡によって撮影された映像がテレビの画面（ビデオモニター）に映し出され、それを見ながら別方向から差し込んだ器具などを使い肩の内部の再建などを行います。

鏡視下バンカート修復術とはその際にBankart lesion（バンカート病変）の修復術を行う手術の方法をいいます。
（言い方を変えただけだが、「関節鏡を使ったバンカート法」も同じこと。もちろん他の言い方もある。）

鏡視下手術でも内部を確認して鏡視下だけでは不適応と判断された場合（たとえば関節唇が磨耗して残っていない場合など）、そのまま直視下に切り替えるということはよくあることなので、鏡視下手術を受けられる方は医師から説明があるとは思いますが、そのことについては了承しておかなければなりません。

鏡視下バンカート修復術の中にもさらに細かく分けられ、下記の方法がある。
Bankart lesion（バンカート病変）についてはこちら→ 「脱臼の種類と反復性肩関節前方脱臼」のBankart lesion

スッチャーアンカー法…『糸のついたアンカーやスクリューを臼蓋縁に打ち込んで剥離した関節唇や関節包を引き上げ縫着する方法』

ノットレスアンカー法…『アンカー自体で剥離した関節唇を臼蓋に固定する方法』

トランスグレノイド(transglenoid)法…『臼蓋側に穴を開け関節唇に通した糸を縫合する方法』

さらに細かく分けて、Morgan法やCaspari法などがある。

（『』は「肩診療マニュアル」橋本淳・信原克哉著　医歯薬出版P158-165より引用)

スッチャーアンカーを使った術法は自分も受けている。（ただし、自分の場合は関節鏡ではなく、直視下でしかもBristow変法とスッチャーアンカー法の併用法。下記のページの他の部分をさっぴいてスッチャーアンカーを使った部分は参考になると思う。）
バンカートブリストウ法その２

スッチャーアンカーの素材については自分が入っているチタンのほか、ステンレス、プラスチックや人体の中で溶けるPLLA（PLL？。poly-L-lactid：ポリ乳酸）というものもある。
PLLAが入っているボンクンさんによると「マウスポインター？ぐらいの大きさの無色透明な三角錐の杭に紐が二本50cmついており、その杭が骨の中で骨と化して溶けるそうです。｣とのこと。

＜情報提供：ボンクンさん＞

自分も肩ではないが、膝の手術を関節鏡で受けたことがあります。手術から１０年近く経ていますが、傷跡はほとんどわからない。あえて言うと皮膚に軽くつめを立てて、離してから数分立ったその爪跡のような感じです。傷跡は人によって変わってくるらしいですが、自分の膝を見ていると女性の方にはぜひこちらをお勧めしたい。

●鏡視下バンカート修復法でのリハビリスケジュール
（なお、リハビリの進み具合は患者の状態、手術の細かい部分の違い、医師やPTの判断などさまざまなものが加味されますので､あくまでも一例です。現状リハビリの指導を受けられている方は必ず担当医・担当PTの指導の通り進められてください。）

『術後3週間は下垂内旋位で厳密に固定し､その間､肩関節の等尺性筋力訓練を行う。肘､手関節および手指については積極的に筋力訓練を行わせ自動運動も許可する。以後､自動介助訓練を術後6週間での屈曲可動域120度獲得を目標として可動域訓練を行う。ただし、外旋可動域訓練は7週間以後に自動介助から開始する。コンタクトスポーツや頭上動作を伴わないスポーツには術後3ヶ月での復帰が目標となる。』

（「整形外科術前・術後のマネジメント」松井宣夫・平沢泰介著　医学書院）

『・術後1日：肩関節等尺性筋力強化訓練
　・術後3週間：他動介助的挙上訓練（150度まで）
　・術後4週間：他動介助的下垂位外旋訓練（30度まで）
　・術後6週間：他動介助的挙上、下垂位外旋訓練（全可動域）、振り子運動
　・術後2ヶ月：肩関節周囲筋群筋力強化
　・術後3ヶ月：肩甲骨周囲筋群筋力強化、ストレッチ
　・術後6ヶ月：スポーツ復帰
　　contact sportsでは、outer muscleの十分な筋力強化、スポーツ復帰リハプログラム』

（「肩関節鏡」総編集　松井宣夫、編集　米田　稔　MEDICAL VIEW社）

またとある病院の報告によると各スポーツ復帰に到る時間は下記のとおりです。

・柔道やラグビーなどの衝突などがありえるスポーツ（コンタクトスポーツ）の場合平均４ヶ月（通常推奨は６ヶ月と言われています）
・テニスや野球など腕を頭上に振り上げて可動域を多く使うようなオーバーヘッドスポーツの場合平均８ヶ月
・その他平均3.6ヶ月

直視下の場合に比べると可動域制限も少ないと言われています。鏡視下の場合の可動域制限は健常側との比較では

前方挙上平均１度、
下垂時外旋平均４度、
９０度外転時外旋平均２度

の制限があると言う報告もあります。(鏡視下手術でも通常のバンカート修復術に合わせて、腱板疎部と言う部分を縫って狭くする補強方法があります。それを行うとコンタクトスポーツにも適応できるような強度を持たせられますが、逆に可動域制限を強めてしまいます。）

●病院による手術方法の選択

現在は、身体の負担が少なく入院も短期間にすむ、術後の外旋制限が比較的に少ないなど鏡視下（関節鏡視下手術）Bankart（バンカート）修復術が流行りのよう（自分の病院では鏡視下バンカート修復術のスッチャーアンカー法が9割以上）。外旋制限が少ないということは、それにつれ運動パフォーマンスもあがるが、その結果再脱臼の確立は比較的に高いと言われていました。が、現在、

・アンカーを打ち込む場所を関節窩面にしたり、
・強い縫合糸（ファイバーワイヤーなど）の使用
・腱板疎部を縫って狭くする腱板疎部縫合を行う

などで直視下手術の再脱臼率に近づきつつあるようです。

また、コンタクトスポーツの復帰目的や、Born Bankart lesionによる骨移植併用時には、より強固なBankart-Bristow法もよく行なわれているよう。
どの手術方法をとるかは患者が持つ損傷具合や患者が求める術後成績によります。また、患者側から選択をするとして、これは1つの考え方ですが、

・術後にあまり時間をかけたくない
・可動域制限の少ない方で
・痛みが出来るだけ少ない方法で
・傷は出来るだけ目立たない方法を

ということでしたら、関節鏡の手術。

・とにかく再脱臼しないより確実な方法で。
・そのためには入院、リハビリが長くなってもいい。
・痛みより再脱臼することのほうが問題だ。
・激しいぶつかり合いのするスポーツだ。
・脇を締めて行えるスポーツなので、ある程度の角度制限ができてもよい。

以上のことのすべてに納得できるなら直視下のほうがいいかと思います。

ただ、その前に病院や医師によってできる手術できない手術があることを知っておかなければならないでしょう。実際、得意不得意が病院・医師にもあるようです。
関節鏡の手術をあまりしないところもあるし、もちろん関節鏡の設備がない病院ではできないです。強度を高めるためにはブリストウとは別の方法を選択するところもあります。

書店に行くとお勧めの医師・医療機関の案内本が出ていて、その整形のページを見るとどの医療機関がどの手術を主に得意としてるかが表記されているので、いろいろ手術方法を研究して、そうした本を参考に医師・医療機関を探すのも手かもしれません。

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