中　国　鍼　灸　院　（問診表） 　

　以下の質問にお答えの上、印刷しご持参下さい。お待ち時間を短縮でき、鍼灸の治療もスムーズにで
きます。E-Mailの予約も便利です。

希望の予約日：　月　日　曜日　時間：　時　分〜　時　分の間


氏名：(ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　 　 （男・女）（既婚・未婚） 


住所：（〒 　　−　　　）

生年月日：（T ・S・ H）　　　　年　　　月　　　日生　　（　　）才 

職業（仕事の内容）： 　　　　　　　　　　勤務先（会社名）： 

電　話 ： 　　　―　　　　　　　　E-Mail ： 
１．病　　　名： 　　 
　　症　　　状：　　　　　　　　　


　　病　院　名：　　　
　　いままでの治療法は？　(　手術・薬・鍼灸　その他）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　治療効果は？ 

２．いつから？どこの具合が悪いのですか？ 
　　
　　　　　年　 月　　頃 症状と部位: 

　 
　　そして現在、一番“つらい”のは？
 　
　　　 　 年　 月　　頃 症状と部位: 　

　 　　　　　
    つらさ（痛み）の程度を表す数字に○を付けて下さい。　　　　　　　　　
        10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0

３．希望する事： 



４．家族歴：（両親、兄弟がかかった病気） 



５．嗜好品、他についてお尋ねします。 　　
　 ○お酒やビール：（飲む・飲まない　）　○たばこ：（　吸う　 ・ 　吸わない　）　　
　 ○食　欲：（良・普通・不良）○便　秘:（ある・ない）○睡　眠：（良・普通・不良）
　 ○運　動：（運動する・運動不足）　その他：

　 身長：（ 　　cm）体重：（　　　kg）　血圧：（　　〜　　） 視力：右（　　）左（　　）

   治療後のつらさ（痛み）の程度を表す数字に○を付けて下さい。
        10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0

   治療後の病院：診断：　　　　　　　　　　　　　　　　症　状：　　　　　　　
　　　　   病　院　名：

  〔女性の方のみ〕：現在、妊娠中ですか？（　はい　・　いいえ　）