体質チェックシート

少しボリュームがありますが全て体質診断に必要なのでご協力ください。

なお、ご質問等はメールにてお願いします。（ＴＯＰページに記載）

■お名前（漢字）　※必須（匿名不可です。） ■ふりがな

■メールアドレス　※誤りがあるとお返事を差し上げることができません。 　　　　　　　　　　　　半角にて正しくご記入頂くようお願い致します。

性別 男性 女性 　 生年月日 西暦年 1900年以前 1901年 1902年 1903年 1904年 1905年 1906年 1907年 1908年 1909年 1910年 1911年 1912年 1913年 1914年 1915年 1916年 1917年 1918年 1919年 1920年 1921年 1922年 1923年 1924年 1925年 1926年 1927年 1928年 1929年 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　 身長 100cm以下 101cm 102cm 103cm 104cm 105cm 106cm 107cm 108cm 109cm 110cm 111cm 112cm 113cm 114cm 115cm 116cm 117cm 118cm 119cm 120cm 121cm 122cm 123cm 124cm 125cm 126cm 127cm 128cm 129cm 130cm 131cm 132cm 133cm 134cm 135cm 136cm 137cm 138cm 139cm 140cm 141cm 142cm 143cm 144cm 145cm 146cm 147cm 148cm 149cm 150cm 151cm 152cm 153cm 154cm 155cm 156cm 157cm 158cm 159cm 160cm 161cm 162cm 163cm 164cm 165cm 166cm 167cm 168cm 169cm 170cm 171cm 172cm 173cm 174cm 175cm 176cm 177cm 178cm 179cm 180cm 181cm 182cm 183cm 184cm 185cm 186cm 187cm 188cm 189cm 190cm 191cm 192cm 193cm 194cm 195cm 196cm 197cm 198cm 199cm 200cm以上 体重 30kg以下 31kg 32kg 33kg 34kg 35kg 36kg 37kg 38kg 39kg 40kg 41kg 42kg 43kg 44kg 45kg 46kg 47kg 48kg 49kg 50kg 51kg 52kg 53kg 54kg 55kg 56kg 57kg 58kg 59kg 60kg 61kg 62kg 63kg 64kg 65kg 66kg 67kg 68kg 69kg 70kg 71kg 72kg 73kg 74kg 75kg 76kg 77kg 78kg 79kg 80kg 81kg 82kg 83kg 84kg 85kg 86kg 87kg 88kg 89kg 90kg 91kg 92kg 93kg 94kg 95kg 96kg 97kg 98kg 99kg 100kg 101kg 102kg 103kg 104kg 105kg 106kg 107kg 108kg 109kg 110kg以上

血圧上　血圧下　　平熱度くらい　※はっきりわからない場合は「高め」「低め」等でも結構です。

●身体的特徴 　体型はどんな感じですか？ガッチリタイプ、肥満タイプ、華奢なタイプ、筋肉質など書いてください。 　血色等はどうですか？ 　また舌に異常がある方は具体的に書いてください。苔の色がおかしい、歯形が付いているなど。 　他、黄疸、口臭、肌がひび割れするなど、何でも情報としてお知らせください。

■ご住所　※いたずらが多くなったため、匿名不可とさせて頂くことになりました。 　　　　　　　　お手数ですが市町村以下のご住所までご記入頂くようお願いします。 郵便番号〒 都道府県 お選び下さい 　　北海道 　　青森県 　　秋田県 　　岩手県 　　宮城県 　　山形県 　　福島県 　　東京都 　　神奈川県 　　千葉県 　　埼玉県 　　栃木県 　　群馬県 　　茨城県 　　新潟県 　　富山県 　　石川県 　　福井県 　　山梨県 　　長野県 　　岐阜県 　　静岡県 　　愛知県 　　三重県 　　滋賀県 　　京都府 　　大阪府 　　兵庫県 　　奈良県 　　和歌山県 　　鳥取県 　　島根県 　　岡山県 　　広島県 　　山口県 　　徳島県 　　香川県 　　愛媛県 　　高知県 　　福岡県 　　佐賀県 　　長崎県 　　大分県 　　熊本県 　　宮崎県 　　鹿児島県 　　沖縄県 海外 郡市町村以下（番地・マンション名・部屋番号等正確にお願いします）

■電話番号　※必須（携帯番号でも結構です。） ■携帯電話　※任意で結構です。 ■ＦＡＸ　※任意で結構です。 回答を差し上げる際、お電話での回答とメールでの回答のどちらをご希望されますか？ 電話での回答を希望する　　　メールでの回答を希望する

●主訴（お困りの症状・治したい病気等） 病名・症状・現在かかっている病院・服用している薬等をお教えください。 いつからか等詳しくお願いします。

●これまでに大きな病気等をしたことはありますか？ 　ある　　ない

あると答えた方へ。いつ頃どのような病気をされどのように治療されましたか。

●便についてお伺いします。 　どのくらいのペースで排便しますか？ 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 バラバラ 日に 1 2 3 4 バラバラ 回くらい 　硬さはどうですか？ 　硬い　普通　軟らかい 　長さはどうですか？ 　長い　普通　短い

●下痢はしやすいですか？ はい　いいえ

●尿についてお伺いします。 　排尿のペースを教えてください。 　１日に回くらい 　夜中には排尿しますか？ 　よくする　あまりしない 　朝は気持ちよく出ますか? 　はい　いいえ 　量は少ないが回数が多いということはないですか？ 　はい　いいえ

●冷えについてお伺いします。 　暑がりですか？寒がりですか？ 　暑がり　普通　寒がり 　手足の冷えはありますか？ 　ある　ない 　寝るときは靴下を履きますか？ 　履きます　履きません

●疲れやすい方ですか？ 　はい　いいえ

●視力は？　（左　右）

●肩こりはありますか？ 　慢性的にある　細かい作業をしたときなど時々ならある　特にない

●のどがよく乾きますか？ 　はい　いいえ

●水分をよく摂る方ですか？ 　はい　いいえ

●唇は乾きますか？ 　はい　いいえ

●睡眠はどうですか？ 　充分とっている　不足気味

●イライラしやすい方ですか？ 　はい　いいえ

●食欲は旺盛ですか？ 　はい　いいえ

●朝食はしっかりとっていますか？ 　はい　いいえ

●風邪をひき易い方ですか？ 　はい　いいえ

●風邪をひくと喉が痛くなり易いですか？ 　はい　いいえ

●風邪をひいたときの発熱について 　高熱が出てすぐ治る　微熱で長引く

●以下の頭痛はありますか？ 　こめかみ　ある　ない 　後頭部　　ある　ない 　偏頭痛　　ある　ない

●のぼせることはありますか？ 　ある　ない

※この色の枠内は女性の方のみお答えください。 ●妊娠や出産の経験はありますか？ 　ある　ない ●月経についてお聞かせください 　規則性はどうですか？ 　規則的　（周期は日周期ぐらい）　あまり規則的でない　かなり不規則 　期間は？ 　日ぐらい 　経血の量は？ 　多い　普通　少ない 　生理痛は？ 　あまりない　少しある　ひどい 　閉経されている方へ 　閉経されたのは何歳ですか？歳

●めまいがすることはありますか？ 　ある　ない 　あると答えられた方へ 　タイプは？ぐるぐる　ふらふら

●動悸、息切れがすることはありますか？ 　動悸がすることがある　息切れがすることがある　両方ある　どちらもない

●汗をかき易いですか？ 　はい　いいえ

●寝汗はかきますか？ 　はい　いいえ

●手足がむくみ易いですか 　朝（はい　いいえ）　　夕（はい　いいえ）

●ひざ痛がある　（はい　いいえ）

●腰痛がある　（はい　いいえ）

●嗜好品について

お酒は飲みますか？ 　かなり飲む　まあまあ飲む　つきあい程度　全然飲まない 　タバコは吸いますか？ 　ヘビースモーカー　適度に吸う　吸わない

●その他何かご意見やご感想、ご希望などございましたらお聞かせください。 　漢方薬について、処方について、健康食品について、当サイトについて等何でも結構です。 ●当サイトをどこでお知りになりましたかお教えください。 　（リンクを辿って来られた場合はリンク元をお教えください。） ご記入ありがとうございました。 間違いがないことを確認のうえ「送信する」をクリックしてください。 （確認画面は出ません） 後ほどお返事を差し上げます。 場合によっては後日になることもありますがその場合はご容赦願います。 なお数日経ってもお返事が無い場合はメールアドレスの記入間違いが考えられます。 その場合はお手数ですが再度ご記入・送信頂けませんでしょうか。 よろしくお願いします。