トップページ ｜ |

WEBカウンセリング

こちらのウェブカウンセリングで、おしらせいただいたお肌の問題について
問題点と解消法や費用についてお伝えします。
以下の簡単なアンケートにチェックをし、送信ボタンをクリックするだけです。

◎ おなまえ：
※本名不要。ＨＮ・下のお名前等で結構です。

◎ メールアドレス：

※yahoo!メール、hotmailなどのフリーメールをご使用の場合、メールボックスの容量や利用状況をお確かめの上、送信してください。受信していただけない場合があります。


◎ メールアドレス： (確認用・必須)

◎ 性別：男　 女

◎ 年齢 ：

◎ 住所：

◎ 職業：

◎ 肌トラブルの内容：（ご自分に該当するものをチェックして下さい。複数解答可）
　ニキビ　ニキビ跡　敏感肌　赤ら顔　かゆみ
　乾燥肌　脂性肌　肌あれ　しみ　くすみ　くま

◎ 以下のうちトラブル解消のため通われたものをチェックしてください。
　皮膚科 　美容皮膚科 　エステサロン

◎ 以下に当てはまる項目があればチェックをしてください。
　まぶたのかさつき、かゆみ、はれの経験
　花粉症がある
　幼児期から皮膚がかゆくなることがある
　幼児期から湿疹ができやすい
　目が充血しやすい
　よくくしゃみをする
　ご家族にリュウマチの持病がある
　ご家族に喘息の持病がある
　ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすい
　手に湿疹がよくできる
　よく鼻風邪を引く
　季節によって皮膚がかゆくなる
　季節によって湿疹ができやすい
　おでき、又は皮膚や傷の化膿をおこしやすい
　日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがある
　アトピー性皮膚炎にかかったことがある
　蕁麻疹（じんましん）にかかったことがある
　気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことがある

◎ 質問・トラブル内容
　　今までの経緯や行ったことと結果をご記入ください。
※無記入の場合、返信は行いません。

　※メールアドレスのご記入ミスで返信が届かない事が多くあります。

◎　メール送信には→　

　（内容を記入しなおすには→）

プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし送信メールは厳重保管します。
着信確認後２４時間以内にご返答します。