２００１年１月２２日の読売新聞によれば、日本医科大学付属病院（東京都文京区）で１９９７年、あごの骨をつなぐ手術を受けた２０代の女性に対し、手術をした主治医（３７）が、骨をつなぐワイヤを誤って頭蓋内に突き刺し、その結果、女性は２日後に急死するという医療事故を起こしました。ところが大学側はその事故を家族に知らせて、謝罪するどころか、別の原因で死んだことにしていた、ということが、当時、主治医の助手として手術室にいた別の同僚医師（４２）が「事故を隠していた」と女性の両親に告白、謝罪し、医療ミス隠蔽事件が発覚するところとなりました。
両親は事故とその後のずさんさが死因とし、近く同病院を相手取り、損害賠償訴訟を起こすというのです。
この事件は、私事で恐縮ですが、８２才になる私の母が去年の３月に、京都は大山崎の美術館でエレベーターがあるのに、また自身が視力障害者で、膝に持病があるのに、わざわざ階段を降り、あと二、三段というところで、足を踏み外し、アゴの骨を折り、まるでお岩のように、赤紫に顔を腫れ上がらせたことがあったので、特に目を引きました。
幸い母は、骨折が上下の骨の蝶番にあたる個所だったせいもあり、一月あまりの安静で、何とか元の通りにくっついたのでした。
こわい手術をしなくてすんで、良かったなあと母と話していたのですが、新聞を読み進んでいくと大変な記事だったのです。
「こんな医療が許されていいのかと、ずっと思ってきた」と新聞社の取材に、この担当医は心境をこう語ったそうです。
大学病院の権威に逆らう不安感と、良心のはざまで悩んだ末、告発を決意した、この医師は「閉鎖的な大学病院の実態を今、変えなければ」と訴えているといいます。
閉鎖的で封建的な大学の実態が、良く分かり、身につまされるものもありますので、慶応義塾とは直接関係ありませんが、今後この事件を注視していきたいと思います。
| 事件のあらすじ |
この読売の記事や２月８日の朝日新聞の記事から事件のあらすじを要約してみます。
埼玉県在住の両親によると、１９９７年１２月、女性は橋から落ちて、右アゴを骨折するなどし、事故の１週間後、同病院でアゴの整復固定手術を受けた。
手術後、高熱や下痢などの症状が出たが、本格的な検査は行われず、手術２日後の朝、ＣＴで脳の画像を撮り、午後から緊急治療が行われたが、約２時間後に心停止したという。
手術を執刀した主治医（３７）は両親に「死因は多臓器不全で、常在菌に感染したため」と説明し、脳内に出血痕もあったが、「転落事故によるもの」と話したという。
女性は手術の朝も、食事以外、日常生活に支障はなく、両親は、単純な骨接ぎ手術で娘が急死したことが信じられず、主治医の説明にも納得できなかったという。
しかし、手術から２年７ヶ月後の昨年７月、手術をした主治医の助手として手術室にいた別の同僚医師が父親を訪ね、「事故を隠していた」と謝罪したという。
この医師は「右アゴの骨にワイヤを入れて固定する際、執刀医が誤ってワイヤを脳内に突き刺した」と打ち明け、「感染や髄膜炎などの危険性があったのに、処置を怠り、家族にも知らせなかった」と告白したいう。
両親はカルテなどの証拠保全を行い、レントゲン写真も入手したという。
実は女性が急死した夜、この医師は病院内の会議室でレントゲン写真やＣＴ写真をひそかに自分のカメラで撮り直したという。「事故が隠蔽されてしまう」。そんな思いに駆られての行動だったという。
というのは、この医師によれば、主治医が、アゴの骨を固定するワイヤを骨内に通す際、突然、ワイヤの進む速度が変わったので、「脳に突き刺さったのでないか」と思ったということです。
「先生、入っているよ、これ、大丈夫かい」と疑問を呈した同僚医師に対し、主治医は「大丈夫だよ」と聞き流したといいます。
手術中、確認のために撮ったＸ線写真を見たこの医師は「脳内に達している」と主張したが聞き入れられなかった。手術後にもう一度、指摘したが、主治医は「まだそんなこと言ってんの」と答えたといいます。
翌々日の朝、出勤すると、患者が発熱と頭痛を起こしており、緊急の検査やコンピューター断層撮影（ＣＴ）を行ったところ、脳内にワイヤが刺さった跡と見られる状態を見つけたといいます。
夕方には、ついに心臓が停止したということです。
後日、上司である教授から、執刀医とともに大学近くの居酒屋に呼び出され、「長年医者をやっていれば、こんなミスの一つや二つはあるもんだ。くよくよするな」と説き伏せられた、といいます。
また二、三ヶ月たったころには、執刀医が「あの時の（刺さった）手の感触は忘れられないよ」と話したということです。
この同僚医師は、事実を告げて謝罪することと、身を守るためにすべてを隠すことの間で揺れていたと告白し、「医局の意向に反することは私にとっては極めて大きな恐怖だった。仲間を守ることで自分も守ることができると考えていた」と振り返っているということです。
その後この医師は、日本医科大の医局から関連病院に移り、女性を亡くした両親の気持ちを考えると、事実を明らかにするべきだと考えるようになったというのです。そして今でも「大学病院という怪物の絶大な権力とそれに報復されることの恐怖」があると前置きした上で、「少しでも医療現場が改善されるのならばという一念から、事実をお知らせする」と述べたというのです。
レントゲン写真やＣＴ画像を見た別の大学病院の複数の脳外科医はワイヤが頭蓋内に達していることを確認し、「脳内に出血もあるのに、家族に事実を伝えないのは間違っている。また容体が急変したのに事故との関連を追及しない姿勢も問題だ」と指摘しているそうです。
しかし、これに対して執刀医も医局の教授も「事故の認識はない」とし、教授は告白した医師に、外部にはしゃべらないよう求める手紙を送っているという。
また大学側は「当時、手術室にいた他の医師や看護婦にも聞き取り調査をして、ワイヤが脳に刺さったのではないかという話は手術中には一切なかったと確認した。その他の事実関係も含めて科学的に調査したが、ワイヤが脳に刺さった事実は１２０パーセントないと確信している」と反論しているといいます。
勿論人間のやることですから、ちょっとしたはずみで、簡単なことでも失敗してしまうことは不思議ではありません。
しかし黙っていれば、わかりっこないという横着で傲慢な態度による医療行為が平然と続けられているのは許せないことです。
| 週刊新潮の見解 |
週刊新潮２月２２日号に「日本医大・アゴ手術・医療ミス告発の元助手への疑問」という長いタイトルの記事が出ました。これは次のように始まります。
なるほど、これが事実ならばまさに「美談」だろう。自らが担当した手術で医療ミスにより患者が死亡したのに、病院は事実を隠蔽。が良心の呵責に耐え切れず、３年後、自ら遺族に真相を告白・・・。しかし、この元助手の告発、どうも疑問点が多すぎるのだ。
そして今まで要約してきたような内容に続いて
「会見での父親や医師の説明を聞くうち、いくつかの疑問点が出てきましてね」
と、さる大手紙の社会部記者がこう打ち明ける。
「それに、証拠として出してきたレントゲン写真にしても、専門の医師によれば、確かに横から写ったものではワイヤが脳に刺さっているように見えるけど、角度が違えば全然刺さってないとも見えて、判定できないと言うんです」
と書いています。
会見というのは１月２２日に父親が弁護士同伴で、また２月７日には、告白した医師が、それぞれ記者会見したことを指すのですが、週刊新潮の記者はこの記者会見に行っていないのでしょうか。
自分が疑問を持ち、専門の医師に取材して、結果を書くのならまだしも、さる大手紙の社会部記者の打ち明け話として、根拠のない話を引用して書くのですから馬鹿げています。こんなことなら大手紙だけで充分でしょう。週刊新潮なんて不要ということになりかねません。
それに判定できないなら、黙っておれ、と言いたくなります。
何故なら、大学側は「科学的に調査したが、ワイヤが脳に刺さった事実は１２０パーセントないと確信している」と告白医師に反論しているからです。
大学側が「１２０パーセントない」と確信していると言うのなら、全然刺さっていないと判定できる資料を出せばよいのです。それで落着なのです。
さらに週刊新潮は疑問点として、そもそもアゴを骨折した原因について、これもこの大手紙の記者に言わせている。
「告発によれば、ＣＴによって脳内の出血痕が確認されたが、これがワイヤによるものだということでした。だから、そもそもなぜアゴを骨折したのか質問が出ました。ひょっとすると、もともと頭部に損傷を受けていた可能性もあるわけですからね。ところが、それについてはプライバシーにかかわるから答えられないと回答を拒否したんですよ。」
実際はどうだったのでしょうか。これについては、同病院の副院長で、内部調査委員会の小川龍委員長の話を引用しています。
「実は、我々も亡くなった後になって知ったんですが、骨折の原因は飛び降り自殺だったのです。事実、女性は肋骨３本と鎖骨も骨折しており、頭部にも損傷があって、脳内の出血痕は部位からいってもワイヤとはまったく関係ない。ＣＴの再検証でも１２０パーセント脳には刺さっていないことが証明できた。死因も、女性が向精神薬を常用していたことによる悪性症候群が原因です。自殺や向精神薬常用の件も、我々はご両親から知らされていなかったんです。確かにこれはプライバシーにかかわることですが、死因に関係しますので、敢えてご説明せざるを得ません」
骨折の原因が飛び降り自殺であったという。これについては、私もびっくりしました。父親が、娘は手術の朝も、食事以外は、日常生活にも支障はなく、単純な骨接ぎ手術で娘が急死したことが信じられない、と言っていたのとは落差が大きいように思いました。
しかし冷静に考えると、山登りに失敗しても、頭部に損傷を受けるなどという、同じような怪我をすることが、当然あるわけで、ここで敢えて、骨折の原因は飛び降り自殺と発表する必然性は全くないと言わざるを得ません。
医者の守秘義務に違反しています。
大学病院の副院長ともあろうものが感情的になって、みっともないことです。「自殺を図った娘を助けぞこなったぐらいでガタガタ言うな。死を望んでいたのは、あんたの娘さんだよ。損害賠償など、とんでもない」とでも言いたいのか悪意に充ちています。それに飛び降り自殺と言えば、ビルの７階から飛び降りたなどというように思ってしまいがちですが、肋骨が二三本折れただけなら、案外軽傷だったのかもしれません。
そもそも、手術中にレントゲン写真を撮った際に、横から写った写真では、ワイヤが脳に刺さったように見えたのなら、別の角度から写真を撮って、脳に刺さっていないのを確認しておく義務があったのです。確認をした上で、別の死因を持ち出すのなら、話はわかりますが、勿論そんな写真はないでしょう。
もし刺さっていたのなら、それに対する処置をちゃんとしておかなければならなかったのです。
件（くだん）の告発医師についても（小川委員長の話はさらに続きます）
「彼は手術の翌年、関連病院に出て、本来なら去年の春にここに戻れるはずだったのが、人間関係の問題で戻れなかった。もともと彼は歯科医を経験した後、医学部に入り直して医師になったため、助手だけど執刀医より年齢は上。それに、元歯科医だから、アゴのことは自分の方がベテランという意識もあったのでしょうか。とにかく彼から話を聞きたいんだが、弁護士が会わせてくれんのですよ」
なるほど、それほど単純な話ではなさそうだ。
と記事を結んでいます。
人間関係が上手く行っているかどうかなどということは、この大学で医療ミスがあり、それが隠蔽されていたという事実とは何の関係もない事柄なのです。
このような医療ミスが、患者側には知らされず、闇に葬られてしまうような環境を生み出す人間関係が「上手く行っている人間関係」というなら、とんでもない話です。
人間関係が上手く行っていなくて、この大学病院に戻れなかった告白医師が逆恨みして、執刀医や教授を陥れようとして引き起こしたことにすぎないとでもいう結末にしてしまいたいという大学側の思惑がはっきり見えます。
週刊新潮は好きな週刊誌の一つなのですが、この記事は全くいただけません。
日本医科大学の意向を受けて、この事件のもみ消しを図ったようにしか思えません。
私がこのページで告発している慶応義塾大学の不祥事においても、黒田昌裕助手が、前にもお話ししましたように、日本消費者連盟の竹内直一代表（当時）に、「稲垣という男は変わり者で、辻村先生も手を焼いていた」と、知り合いの女性を通じて告げ、もみ消しを図っています。
しかしたとえ私が変わり者であるとしても、それは「辻村江太郎の仮説が序数の定義の無理解から生じた初歩的な間違いを持ち、最初から仮説足りえない」という事実とは無関係なことなのです。
変わり者というのが悪党辻村や黒田と同類ではないという意味なのであれば、私はまさしく変わり者なのです。
大学というのは、どこもこんなものなのでしょうか。
| 女性セブンの記事 |
女性セブンの３月８日号にも、この日本医科大学病院における医療ミス事件が取り上げられています。
タイトルは「手術ミスと嘘に、私はもう耐えられない」というものなのですが、なかなか丁寧で、まとまった記事になっています。
この記事によれば、この女性患者は不慮の事故で橋から転落、地元の病院で診察を受けた。肋骨２本と右下アゴ
骨の耳側の先端部が骨折していた。翌日、非常勤で来ていた、後の執刀医となる医師は「肋骨は自然につくのを待とう」と言い、アゴの修復手術を行うために、この医師が勤務している日本医科大学病院に転院することになった。
そしてその後は「あらすじ」としては、今まで書いてきたのと、ほぼ同じです。もう少し詳しく、丁寧に書いてあります。
尚、X線写真やCTを見た慶応大学医学部（脳神経外科）の塩原隆造客員教授は以下のように解説しておられるということです。
「間違いなく脳にワイヤーが突き刺さっていると思います。CTを見ても刺入された部位に出血がみられます。おそらく、ワイヤーが脳に刺入されたためでしょう。しかし、このことが直接の死因にはならないと思います。手術直後に発生した細菌感染症とDIC（血小板の数が減り、出血が止まらない状態）に対する診断と治療がすばやく行われることは難しいのですが、そこが問題なのです」
慶応大学の先生がこんなに、はっきり自分の考えをおっしゃるのは珍しいことです。
自分の大学のことではないからでしょうが、それよりも客員教授という肩書きからも分かりますように、もともと悪徳慶応義塾大学の先生という範疇には入らないのでしょう。
大学の組織のことは、よくわからないのですが、慶應義塾大学の教授が皆客員教授になれば、品の良い大学になるのかもしれません。
女性セブンは、「全国各地の病院で、信じられないような医療過誤が繰り返されているいま、Aさん（告白医師のことです）の投じた一石が、大きな輪を描くことを祈らずにはいられない」と記事を結んでいます。まったく同感です。
| 驚き・転院前の病院、カルテ廃棄 |
３月１３日の朝日新聞を見て、びっくりしました。
記事によれば、骨折したアゴの修復手術を受けた女性が急死した問題で、この女性が日本医大に転院する前に入院していた埼玉県内の病院が、カルテを廃棄していたことが分かったということです。
当時この病院には日本医大から派遣されていた修復手術の執刀医が勤務していたのです。「意図的な廃棄」を疑われかねないが、病院側は否定しているという。（そりゃそうでしょう。意図的に廃棄しましたとは言わないでしょう）
管轄の保健所は、五年間のカルテ保存を義務付けた医師法に違反している疑いがあるとして指導したとあります。
（疑いがあるのではなくて、違反しているのは明白です）
この病院は埼玉県鴻巣市の埼玉脳神経外科病院（松浦浩院長）と言います。朝日新聞を転記すれば次の通りです。
女性の父親によると、女性は１９９７年１２月、けがで埼玉脳神経外科病院に運び込まれ、日本医大病院からアルバイトとして派遣されていた形成外科医の診療を受けた。入院三日後に日本医大に移り、この形成外科医の手術を受け、二日後に死亡した。
父親は昨年１２月、日本医大のカルテなどについて証拠保全する一方、今年２月に埼玉脳神経外科病院に任意でカルテ開示を求めた。ところが、入院カルテについては、「廃棄処分してしまった」と説明したという。
本当に恐ろしいことです。日本医大は、ワイヤーが脳に刺さった事実は１２０パーセントないと確信していると開き直っているのですが、刺さっていないという証拠は出していません。また頭部にも転落時の損傷があり、脳内の出血痕は部位からいってもワイヤとはまったく関係ないと、うそぶいています。そうすると転落直後の埼玉脳神経外科病院でのX線写真やCTがどうであったかということが、重要な証拠になるかもしれません。
急死してしまうような損傷が頭部に見られないのなら、こんな写真などは日本医大にとっては、消えてもらいたいものでしょう。
組織にとって、都合の悪いものは消えてもらう、消してしまうというのは常道のことでしょう。慶応義塾でも本件では、消えてもらいたいものは「私」だったのです。
先ず指導教授である辻村江太郎は、私を退学させるための、いかなる正当な理由も存在しないため、商学研究科委員長の名前をかたってまでして、退学させようとしました。勿論共犯は黒田昌裕です。
次いで慶応義塾はこの悪事が露見しそうになると、授業料未払いという理由をこじつけて、除籍処分としました。
また前述の「財界展望」によれば、著者の舘澤貢次氏が慶応義塾に対して、「辻村教授らの関係者から、本件について事情を聞いたり、調査した内容の文書」の有無などを尋ねたら、
「実は、どこに行ったか見当たりません。この当時、全共闘学生に三田校舎の本部が占拠され、その時、書類を他の場所に引っ越しした時に、どこかに紛失したようで、今探しています」（田邊課長）とのことだそうです。（前掲書261ﾍﾟｰｼﾞ）
笑ってしまいます。何でも隠してしまいます。
こんな慶応義塾が経営する慶応病院って本当に恐ろしいところですね。塾長からしてウソつきで、ワルなのですから。
厚生省でもエイズに関する書類を隠し続けましたね。皆よく似ています。
こんなことなら、病気になったり、事故に遭ったりして救急車で運ばれる患者が、真っ先にしなくてはいけないことは、行き先の病院がどこか確認することでしょう。
もし慶応病院や日本医大病院なら飛び降りなければならないでしょう。
この事件は最近、新聞などのメディアにとりあげられることが少なくなりました。その後をご存知の方は、もしよろしければ、お教え下さい。
| ミス証言の医師提訴 |
２００２年１月８日の朝日新聞朝刊に「ミス証言の医師を提訴」という簡単な記事が出ていました。
そのまま引用してみます。
日本医科大学付属病院（東京都文京区）で４年前、骨折したあごの修復手術を受けた女性が急死した問題で、日本医大側は７日までに、手術ミスを証言した医師を相手取り、その証言を受けての報道などで名誉を傷つけられたなどとして、１億３千万円の損害賠償を求める訴えるを東京地裁に起こした。病院側はミスを否定している。
訴えたのは日本医大と、手術の際の執刀医だった同付属病院の形成外科医局長。被告の医師は手術では第１助手だった。訴状などによると、女性は９７年１２月、けがであごなどを骨折し、埼玉県内の病院を通じて日本医大付属病院に転院した。あごの骨をワイヤなどでつないで固定する手術を受けたが、多臓器不全で同月１７日に死亡した。
ところが、女性の両親はミスを疑い、カルテなどの証拠保全を東京簡裁に申請。さらに、翌０１年２月には第１助手の医師が報道機関に対して「ワイヤが脳に刺さったのが死亡に結びついた」などと証言、さらに上司や執刀医から口裏合わせをしてミスを隠すよう指示されたなどと述べた。
しかし病院側は「ワイヤは脳に達していない」などとする同病院の調査委員会の中間まとめを公表して反論していた。
というものです。
病院側も、恥も外聞もなく、むきになっています。
脳内の出血痕は部位からいってもワイヤとは関係ない。ＣＴの再検証でもが脳に刺さったなどということは、１２０パーセントないと証明できたと開き直っているのですが、もしそうなら、情報を開示して、専門医が納得できるようにすれば、大人気ない訴訟などする必要はないのです。
埼玉脳神経外科病院（松浦浩院長）では、入院カルテを医師法に違反してまで、破棄処分しているのです。
尚、埼玉脳神経外科病院の松浦浩院長はあのチャランポラン弁護士の松岡浩先生とは関係ありません。全くの別人です。念のため。