1.術者側に問題がある場合、重合誤差などの手技上の問題であわないことがある。その誤差を埋めれば、良い入れ歯になる可能性が大きい。調整の長さは人による、短いときもあり、長いときもあります。入れ歯は、入れてからが大変で、それぞれのお口にあわせる作業がつきものなのです。

2.総入れ歯の場合、その患者さんの顎関節に問題を抱えていることが、噛むことに悪影響をあたえて入れ歯を不安定にして、患者さんに痛みを与えてしまい問題をこじらせる事もあります。

3.上下の歯列弓の形態がアンバランス(例えば、上の歯茎が大きくて、下が異常に小さい場合とか、その逆で 上の歯茎が異常に小さくて下の歯茎が異常に大きい場合などです。)で噛めるように、人工歯を並べられない時も噛ませる事が難しくなります。例えるならば、まな板の一番端で包丁を使うようなもので、まな板が浮き、うまく切れません。 すなわち、入れ歯が、浮き易いので、痛みが出ます。

4.患者さん側に問題がある場合、迷える患者さんで色々な所で受診経験を持ち、悩んでいる。難しい症例になる事が多い。心をときほぐす事からはじめて、不信感を取り除くのに、時間がかかる。不信感を持つているので、途中、中断の可能性もあります。また、こじれる事もある。メンタルな要素は、かならず伴い、治療を困難にします。

歯科医師は、患者さんの感情を考案しながら、微妙な綱渡りをして、入れ歯を入れる努力をしなければなりません。いろいろと経験を積み、辛酸をなめて成長します。 むずかしい症例は、複合因子が、重なり合いますので、その因子を取り除くのに、時間がかかります。また、どうしても、取り除けない物理的、心因的因子もあります。

1.印象(型採りのこと。)
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2.咬合(噛み合わせのこと。)
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3.試適(噛み合わせなどをチェックすること。)
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4.重合(プラスチックなどを注入し煮ること。)
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5.装着(出来た入れ歯をお口の中に入れること。)
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6.咬合調整(噛み合わせの細かい調整をすること。)

なのだが、一つ一つの工程を、各10点満点とすると、各工程の点数の、和ではなく，積ででてくる。和なら各項目9点であれば、60満点中54点（90％の出来の入れ歯）だが、積なら各項目9点でも、1,000,000満点中531,441点（53％の出来の入れ歯）という感じなのです。各項目9点の精度の入れ歯を作っても、53％の出来の入れ歯にしかならないのです。そのため各工程を、おろそかにできず、各工程の精度を長年かけてあげていかざるを得ないと先輩にいわれました。

　しかも、患者さんが緊張していると，かみあわせをとるのにながくかかり、位置ずれ(水平的にも垂直的にも）をおこせば、いい入れ歯になりません。2.咬合の項目が例えば0点ならば、積では0点（0％の出来の入れ歯）になり、うまくかめません。また2.咬合の項目が、1点ならば、1,000,000満点中100,000点（10％の出来の入れ歯）になりあまり良い入れ歯とは、いえません。だから手が抜けないのです。全ての工程が様々に完成まで絡み合っています。

患者さんの運動神経のよさに助けられることもあります。運動神経の良い人は、噛みこむ位置が、難なく再現できる事が多いので、本当に助かります。特に重要なのは、印象、咬合、重合、咬合調整の項目だとおもいます。

だけれども以下の越えなければならない壁が存在します。

1.100％の再現性のある印象は、取れません。しかも噛みこむと歯茎は、変形します。ある時間の刹那の印象面なのです。

2.100％の再現性のある咬合を作り出す事も出来ません、特に顎関節が悪い場合、噛みこむ位置が変化しますので、再現性は低い物になり、そこで噛めば入れ歯は動きますので、痛みがでます。一定の上下運動だけしてくれれば、痛みも少なく調整も簡単ですが、噛みこむ場所がそのたびに変わるのでは、調整することすらままなりません。

3.重合では、変形するのが当たり前です。

4.最後の咬合調整で、すべての不具合を直さなければなりません。病状が重いほど難しくなり、時間もかかるのは、必定です。その時入れ歯がほとんど動かなければ咬合調整も楽になります。入れ歯の使い方を間違えると、咬合調整も難しくなり痛みがでて、噛めなくなります。

患者さんの協力が必要不可欠です。壁を乗り越えるために様々な工夫をしていますが、前提は患者さんの協力です、協力を失えば、全ての努力も時間も注ぎ込んだエネルギーも水の泡です。空しさのみが残ります。ただ患者さんに一方的に慣れることを強いても上手く行きません。少しずつ改善しなければならないのです。医患共同作業をしなければ、上手く行きません。

●更に難しくする要因●

上下とも歯槽堤（土手）が立派に残っていて均整が取れていて、顎関節に異常がなければ、割合簡単です。寿命が伸びたため、理想的な形の人が少なくなってきました。このような条件の人が、珍しくなっています。年令とともにむずかしくなるのが普通です。運動神経も衰えていきます。70歳まえに一度いい入れ歯をいれることをお奨めします。

●上顎総入れ歯(総義歯)をいれるとゲエゲーする。●

上総入れ歯の吸い付きを良くしようとするために奥の方をのばすと気持ちが悪くてゲエゲーする人が時々いますが、このような時も入れ歯は、難しくなります。実際に遭遇してみると歯科医師は、冷やりとします。なんとしても吸着させないという思いは強いのですが、打つ手はほとんどないのです、患者さんと協力して何とか安定してゲエゲーしないところを見つけるしかありません。それでもダメなら 最低1ヶ月の間、我慢して馴染んでもらうしかない。それでもダメなら、打つ手なしです。

●下顎が揺れている人もむずかしい。●

下顎が揺れているとまっすぐにかみ込めないので、いつも一定の上顎人工歯のへっこみに下顎人工歯の出っ張りが入らず、また上顎人工歯の出っ張りに下顎人工歯のへっこみが入らなないので入れ歯が不安定になり動くため痛みが出てきます。上下の垂直な運動で噛まれる方は入れ歯が安定してよく噛めます。くの字の運動をされる方は、痛くなる可能性が高く、入れ歯が不安定になり、良く噛めません。 顎偏位する人、顎関節に異常のある人は、難しくなります。顎偏位症、顎関節症の予防を部分義歯、クラウンブリッジの時から心がけてください。どんなに精度をあげた入れ歯でも、かみこむと接触する歯の部分がいつも違うので入れ歯が動き、痛みがでます。あわない、かめない入れ歯になるのです。

●下顎総入れ歯(総義歯)がむずかしい●

下顎の総入れ歯(総義歯)が特にむずかしくなります、歯科医師の限度を感じます。さらにどちらかの顎関節に異常があればより難しくなります。顎関節に異常があれば、噛みこむ位置がいつも同じところに行かないことになり、まことにむずかしくなり、冷や汗をかくほど打つ手がなくなります。全ての悪い要因が、下顎の総入れ歯に現れるような感じがします。下顎総入れ歯のむずかしいのにたちむかう勇気を持ち続けながらも、己の力不足を近代歯科医学に感じます。神は、すばらしい創造物をつくられたものだと感心します。自前の歯と機能には、勝てません。

●姿勢の悪い人も難しい。●

首を左右に傾けている人、首を前に突き出している人なども難しくなります。本人の自覚が無い場合が多いので、治すことが困難です、年令が上がれば、直す事も出来ませんし、少しずつ腰が曲がっていくのは逆に自然な事なのです。首を左右に傾けている人、首を前に突き出している人などは、肩こりなどもあるはずですが、自覚症状のないかたもおられます。目が、近眼の人は歩く時うつむき加減になり良いほうの目を目標でとらえるので良い方の目の方の顔が正面からみると多くみえます。右目が良ければすこし左を向きます。食べる時まっすぐ向くと入れ歯では食べにくいのです。顔を右にむけると右側の歯で噛もうとしますし、顔を左に向けると左側の歯で噛もうとします。顔がまっすぐの時と、すこしずれが生じます。総入れ歯の時は、そのずれが噛めない原因になります。また顔を、すこしうつむき加減にする方は、顎をすこしひきますので、食べる時の顎の位置との差ができ、食べにくくなります。 顎を引くということは、首を前方に傾けることになり、首の後ろの筋肉が突っ張り、首の前の方の筋肉が縮みますので、喉のところにある甲状腺も縮小します。これが日常的に行われれば、甲状腺も変形します。首の後ろの筋肉は鍛えられ、肩から盛り上がります。そうすると眠るとき、真っ直ぐになって仰向けに寝ていられません、肩に筋肉がついているため、寝ていても、枕が高いのと同じ状態なのです。枕が高いほうが日常の首の角度に似ているのですが、副交感神経が働かないので、眠った気がしない、眠りが浅い感覚がのこります。もとの首のＳ字カーブに、もどすのに大変苦労します。もどれば、かなり入れ歯の苦情も減ります。このような人の場合、首の運動からはじめて、首をなるべく元のように戻す努力をします。その時肩こりなどの症状が、でることもありますが、使われていなかった筋肉を、新たに使うのですから当然です。 冬場コタツでまーるくなっている人では、なかなか首を元に戻すのが大変です。首の出し方も十人十色 です。どこの筋肉がどう影響しているのかを、観察によって確かめながら直していくしか、手立てがありません。このような顎位のずれは、総入れ歯になってから起こるのではなく、インレイーもしくはクラウン一つの補綴でもおこります。長い間の習慣ですから取り去るのも容易ではない場合も、あります。　

●工夫●

各自それぞれの工夫を凝らしていると思います。でも総入れ歯（総義歯）は、むずかしい。予防することが一番だと思います。

私の恩師吉川郁司は、常々”技術は√だからな、4倍うまくて、やっと2倍うまいとしか評価されない。2倍うまくったって、患者さんから見れば1.414倍しかうまく感じないんだぞう、1.2倍位うまくったって、殆ど、分からない次元さ、でも4倍うまくなるつもりでやらなきゃ2倍にもいかない、辛い物だよ。””お百姓さんのように絶えず見回り、結果を出さないといけない。ある日、突然うまく行くようになるから、習ってすぐ出来るような物じゃない。体で覚える物だよ。先輩から後輩への直接指導で可能なのだ。”と言われていました。”すべては、模倣からはじまり、順次自分のもので肉付けしていく過程で、患者さんに聞きながら、良い物にしていく”ことが、大切であるとも言われました。

●様々な術式●

様々な術式が、それぞれの臨床医から発表されています。沢山発表されているという事は、こう作れば良いと言う決定打がないということです。千差万別の患者さんのお口にあわせるのは大変だと言う事はいえると思います。入れ歯をつくるのは簡単です、噛めるようにするのがむずかしいのです。無調整入れ歯は夢ですが、なかなか大変です。痛くなく、はずれにくく、吸着のある総入れ歯（総義歯）が、なんとか作れるようになりましたが、下顎総入れ歯(総義歯)のほうがより一層困難です。特に、顎がふらつき、顎堤（土手）のない場合非常にむずかしくなります。

●インプラントとマグネット（磁石）義歯について●

インプラントをされた方が入れ歯になられた場合の顎堤の状態の凹凸の激しさをみますと、かなりむずかしもの があります。最後の入れ歯という手段が、とれない場合が有ります。だから私の肉親であれば、極力インプラント は、避けます。インプラントは、勉強はしましたが、15年ほどやっておりません、なぜなら、入れ歯でも吸い付く入れ歯は可能だと思います。マグネット（磁石）も垂直の入れ歯のはずれには、 かなり磁力が作用してはずれませんが、横ずれさせると意外に吸い付く力になりません、磁石同士でやって見るとすぐにわかります。 簡単にはがれるので、マグネット入れ歯にしても食べるとだめな場合があるというのが感想です。また、マグネットを埋め込んだ歯が相手を求めて浮き上がることもあります。

●結論●

なるべく精密に作った総入れ歯（総義歯）であっても、かみ方が上下的に一定でないと総入れ歯（総義歯）は、不安定になります。しかし緩い総入れ歯（総義歯）で動きが大きい中でかみあわせ（咬合 ）を確認するよりもほとんど動かない精密に作った総入れ歯で確認した方が簡単です。かみこむ時左右にまた前後にずれないように患者さんが注意して噛まなければ成りません。2�oの円形の中で噛まなければなりません。（敏感な人の場合1�oの円形）これは、総入れ歯（総義歯）をいれてから、ご自身でリハビリで直していただく訳ですが、この間痛い、かめないと言われますが、かみ合わせると下の総入れ歯（総義歯）が上のかみ合わせ面にあわせるために すこし動くので、粘膜をこすり傷になり痛いのです。この所を入れ歯の人工歯を削除して対処しようとしますが、1〜2�oの円をみつけるのがむずかしい（目視したいが噛みこむ時の瞬間であり上の入れ歯が邪魔になり見えません）、結局、歯科医師も素人同然となりほとんどうまくいきません。顎偏位症や顎関節症になると横噛みになるので、むずかしくなります。顎偏位症や顎関節症がなくても、磨り減った入れ歯を長い間使用していると、横噛みになり、その癖を取り除くのに大変な思いをいたします。総入れ歯（総義歯）の難症例の大部分は、かみあわせ由来です。かみあわせが不安定になると下顎総入れ歯が動き、下顎総入れ歯の歯茎が痛みだします。しばらくすると痛みはなくなりますが、下顎の歯茎の骨はなくなります。そして土手が低くなって入れ歯をいれる条件を段々と悪い方に自然となっていくのです。そのために予防が大切です。

●入れ歯(義歯)-アニメ●

右側で食物を挟むと、左側の下顎入れ歯が粘膜から外れるが、すぐに左側上顎入れ歯の 人工歯がぶつかることで、粘膜面に左側下顎入れ歯は、復帰します。

●適切な咬合●

1.臼磨運動型---咀嚼時に下顎を著しく前方および側方へ運動する者。後退位と偏心位で咬合平衡を図る必要がある。

2.剪断運動型---限定された範囲での側方運動を行い、一般に直線的に上下に咀嚼する者。通常、後退位でしか咬合平衡を取っていない入れ歯でも使えます。

臼磨運動型---2つに分かれる。

1.Angle2級1類---歯のあるときにAngle2級1類の不正咬合を有していた患者は、2つの下顎位を使用することが多い。1つは、強く咀嚼するとき使用する後退位と1つは、軽く咀嚼する時や会話時に使用する前方位です。距離により3つに分かれる。

  a.水平被蓋が臼歯の咬頭斜面の近遠心的な長さよりも大きく、下顎の前方への運動が小さくて切端咬合位がとることが出来ない患者

  b.切端咬合位をとることはできるが、水平被蓋が臼歯の咬頭斜面の近遠心的な長さの1/2よりも大きい患者。

  c.切端咬合位をとることはできるが、水平被蓋が臼歯の咬頭斜面の近遠心的な長さに等しいか、あるいはそれよりも小さい患者。

2.Angle3級---下顎位を記録する時、下顎を著しく移動させる。患者が歯があった時に最後退位で閉口するとまず切歯だけが接触し、臼歯は2〜3ｍｍほど開いたままになる。 臼歯を接触させるために下顎を前突させていたので下顎前歯が上顎前歯の前方へ出てきたのである。下顎の移動量は、臼歯の咬頭の幅の半分よりも大きい場合が多い。

剪断運動型---偏心位の平衡が取れていない、入れ歯を長年入れていた人に多い。2つに分かれる。

1.Angle3級---通常、前歯は切端咬合に配列しなければならない。ごく僅か前方運動すると食物を切断出来なくなることがある。

2.Angle2級2類---会話時には、僅か前後運動を生じるが、大部分は垂直的運動である。

Angle2級が、入れ歯では一番むずかしと思います。噛む位置が2ヶ所あれば、なかなか落ち着きのある入れ歯にはなりにくいのです。 簡単に咬合といっても、Angle2級1類は苦労します。次にAngle3級がむずかしい。実際は、総入れ歯の場合、歯がないので、何級の骨格型か想像しながらつくるのです、模型を読み込むと骨格型分かる場合が 多いと思います。その他の項目も参考にしながら、骨格型を予測しながら、咬合床を作成します。それぞれの骨格型に合った咬合を与えます。