医師心得・医学教育
（2001年7月1日作成、最終改訂2004年3月1日）
内容
医師の進路
2004年度臨床研修制度の導入始まる、まずマッチング （2004/01/07）
1、医学生7000人の研修先決定 合致率96％、大学偏重改善
2、研修医増加率、北海道・東北は12.3％増 好評な沖縄のプログラム
3、研修医手当３０万円めぐり攻防
医師の動向と、医師派遣事業の解禁 （2003/11/01）
１、全国の医師２６万２千人 西高東低、女性が増加 （2003/11/28）
２、医師や看護師の派遣事業 ー厚頻繁な交代と責任が問題と－(2003/05/18)
３、医師らの派遣事業解禁へ 厚労省、事前面接が条件 （2003/06/12）
４、患者の安全脅かす恐れも、実効力に疑問も
東海大医局講座制を全廃 人事など権限分散 （2003/04/02）
米国、いまプライマリケアの危機 （2003/02/26）
医師数 人口10万人に２百人を突破 －望ましい配分はー (2002/05)
医療機関の広告規制緩和、治療技術の情報公開 (2002/05）
医師に要求される資質/診療パラダイムの変化 (2001/10)
医師の進路選択・変更ヘの提案
勤務医は何処へいく？
危機管理
医療ミスを繰り返す医師 厚労省が免許取り消しを （2003/06/26）
失敗学のすすめ
Misdiagnosis
情報開示
手術の施設基準に関する話題 （2003/11/17）
１、病院手術料の基準を緩和 専門医の執刀などが条件 （2002/10/02）
２、手術の施設基準につき肯定的な報告も （2003/11/17）
専門医資格の広告が可能に （2003/08/25）
良い医者をインターネットで探す・がん治療
その他
「女性外来」に患者殺到 性差踏まえ新しい医療 （2003/05/27）
医療サービスを選択する―米国における最近の事例、選択と平等の問題ー（2002/05）
診療記録の記載方法について
ある随筆 友とするにわろき者
日本は2015年には300万人の移民を受け入れ必要： CIA予測
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医師の進路
2004年度臨床研修制度の導入始まる、まずマッチング （2004/01/07）
１、医学生7000人の研修先決定 合致率96％、大学偏重改善
平成16年4月から新人医師に義務付けられる臨床研修制度で、本人の希望に応じて研修先を公平に決める初めての「マッチング」が平成15年11月13日に行われ、参加した全国の医学生のうち7756人の研修先病院が決定した。
希望病院を登録した参加者8109人に対し、研修先が決まった人の割合は95.6％だった。厚生労働省医事課は「米国の2003年のマッチングで合致率が93％だったのに比べ、比較的多くの人の研修先が決まった」と評価している。マッチングは、医学生が研修したい病院を、病院側は採用したい人材をそれぞれ登録し、コンピューターで合致する組み合わせを探す方法で、日本医師会などでつくる協議会が実施した。
決定者の内訳は大学病院が58.8％、その他の「臨床研修病院」が41.2％となり、約7割の研修医が大学に集中している゛医局偏重″の傾向はやや改善された。マッチングは研修医の大学偏重を解消し、地域医療での研修を強化することも目的だった。
第一希望の病院に決まった人は6014人（決定者の77.5％）。希望の病院を登録したのに研修先が決まらなかった人は353人で、今後空きのある病院と個別に交渉する。
病院所在地で都道府県別に03年度の研修医採用実績と比較すると、全国の約2割を占めていた東京が446人減り、逆に神奈川（153人増）、沖縄（58人増）などが増えた。
２、研修医増加率、北海道・東北は12.3％増 好評な沖縄のプログラム
まず研修医増加率は、全国ベースで5％減のマイナスとなった。ブロック別では、前年度より増加したのは、北海道・東北の12.3％増を筆頭に、四国7.0％増、東海5.0％増、九州0.4％増だった。とくに東北地方は、岩手県が89.5％増だったほか、山形県を除くすべての県で増加に転じた。
一方、関東、近畿の研修医減少は、既存の臨床研修病院の定員数が減少したことも、その要因と考えられる。減少幅が大きいのは、群馬県の27.7％減、東京都の26.1％減などだった。
定員数に対する応募者の割合（定員充足率）は、全国ベースで71.4％となり、比較的人口が多い関東、近畿、九州が高かった。最も高いのは九州の79.3％で、次いで関東78.5％、近畿73.3％と続く。医師の充足率が比較的高い地域では、定員数の7割以上がすでに決定した。
沖縄県では、米ハワイ大と長年連携を深める県立中部病院、米ピッツバーグ大のノウハウを取り入れた臨床研修病院群を構成する群星沖縄の臨床研修プログラムがおおむね好評で、県全体の定員充足率は87.4％と最高を記録した。九州は、福岡県、佐賀県、熊本県でも80％を超えており、研修医の人気が集中したようだ。東京都、兵庫県は定員数減少を余儀なくされたが、定員に対して研修医は多く集まった。
定員充足率が低い地域ブロックは、北海道・東北で、59.0％となっているが、東海などでも61.8％で、研修医の地域偏在は少し解消されつつある。ただ都道府県レベルでは、岐阜県の定員充足率は40.1％と５割を割り込み、山形県47.3％、三重県48.2％と医師確保が困難な状況は依然として続いている。
３、研修医手当３０万円めぐり攻防
実施まで半年を切った新医師臨床研修制度で厚生労働省は、新人医師が研修に専念できるよう月額30万円程度の収入が確保できる予算を要求している。アルバイト診療をなくすためだが、財務省は「民間労働者の研修医に税金を投入するのはおかしい」と反発、折衝は難航している。補助の対象となるのは2004年度の研修医のうち、別枠要求となる国立病院と国立大病院を除き、約1万人を受け入れる公立病院と私立病院（大学病院を含む）。厚労省は04年度概算要求に、従来の研修費補助金に加え、処遇改善費として総額212億円を盛り込んだ。
月30万円としたのは（１）医学生へのアンケート（２）薬剤師（約370万円）、看護師（約390万円）など同年齢の医療関係専門職の平均年収―などが根拠。
5月に厚労省が実施した研修医処遇の現状調査では、年収の全体平均が265万円。特に私立大学病院の処遇の低さが目立ち、半数の約1000人については最低賃金以下という劣悪な状況が明らかになっている。
コメント
臨床研修制度の導入は、今後の医師の大学医局離れや流動化の弾みになるか否か、意見が分かれています。若手医師が患者を中心にすえた医療技術の向上への努力を惜しまず、受け入れ病院がそのような医師の実力に見合った待遇と自由度を保障すれば、良好な患者ー医療関係が普遍化する大きなうねりになるように思います。研修の時期の妥当な給与はさておき、”教えてやるから劣悪な労働条件で満足せよ” は医療を歪ませる原因の一つです。
私の持論ですが、戦後の困窮の中から今日の日本を創った人達や現に日本を支えている人達の健康（医療・福祉、その他）と安全（警察、消防、災害、その他）、さらに次世代を担う人達を育てる教育の領域を充実させることは根源的に重要です。個々の資質をみがくことが求められるここで活動する人たちには、適切な待遇を与えることが重要と考えます。
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医師の動向と、医師派遣事業の解禁 （2003/11/01）
１、全国の医師２６万２千人 西高東低、女性が増加 （2003/11/28）
2002年末時点の医師の数は2年前より約6900人（2.7％）増え、26万2687人に上ったことが平成15年11月28日、2年ごとに実施している厚生労働省の「医師・歯科医師・薬剤師調査」で分かった。
都道府県別では、西日本の方が東日本より医師の密度が高い゛西高東低″傾向が顕著に示された。女性の進出も進み、二十代の医師では三人に一人を女性が占めた。02年末現在の厚労省に対する届け出によると、全国の人口10万人当たりの医師数は206.1人。医療施設に勤務する医師数でみると全国平均は198.0人で、都道府県別では徳島県（258.7人）、高知県（258.5人）など西日本で多かった。逆に少ないのは埼玉県（121.8人）、茨城県（136.6人）など。大学病院の医師が勤務実態のない病院から報酬を受ける「名義貸し」が問題になった北海道は195.8人だった。厚労省は「一般的に大学医学部の多い地域は医師数が多いが、なぜ西日本全体に多いのか分からない」としている。
医療施設に従事する医師の中で女性の割合は15.6％で、2000年より1.3％上昇。29歳以下では33.0％を占めた。医師が主に勤務する診療科別では精神科、循環器科などが増え、外科、産科などは減った。
薬剤師数は2000年より約1.2万人増えて22万9744人。医薬分業が進み、薬局勤務者が約10万6900人と初めて10万人を突破した。歯科医師数は約2000人増えて9万2874人だった。
２、医師や看護師の労働者派遣事業 ー厚労省見解は頻繁な交代と責任が問題と－ (2003/05/18)
厚生労働省は平成15年5月15日の医療分野規制改革検討会で、医師や看護師の労働者派遣事業の解禁に向け、（１）派遣医師らの頻繁な交代を特約で防止、（２）派遣医師らは患者に対して特別な責任を負わない、などの見解を提示した。これに対し委員からは「派遣医師や看護師がチーム医療を実践し、医療サービスの質を確保できるのか」などの疑問が示された。
厚労省の見解は、派遣解禁を検討する理由について「適切な医療サービスを提供することが不可欠であり、一部の医療機関は人材不足に悩んでいる」と強調。その上で問題点として、雇用する派遣事業者と実際に働く医療機関での指揮命令系統が分離され、責任の所在があいまいになる恐れがあると指摘。派遣医師らが頻繁に入れ替われば、医療スタッフや患者との意思疎通が図れなくなることも挙げた。
その上で、責任問題については「労働者派遣制度は一般の雇用制度の一形態にすぎない」との認識を示し、派遣医師らの患者への「特別な責任関係」を否定。派遣医師らの定着を図るには、派遣業者と医療機関が特約を結ぶことで対応できるとした。
３、医師らの派遣事業解禁へ 厚労省、事前面接が条件 （2003/06/12）
厚生労働省は平成15年6月12日までに、医師や看護師を病院に派遣する労働者派遣事業について、「紹介予定派遣」に限って解禁することを盛り込んだ報告書案をまとめ、早ければ2004年3月から医師、看護師、歯科医師らの派遣が解禁される見通し。
医療分野の労働者派遣事業解禁は、政府の総合規制改革会議が慢性的な医師（都市部への医師の集中による、とくに小児科医や麻酔医など、）不足解消を目的として強く求めていた。これに対し日本医師会などは、医師や看護師によるチーム医療を重視する「安全面への配慮」から事前面接の実施を条件としていた。
「紹介予定派遣」は、派遣期間終了後に直接雇用することを前提に、これまで認められていなかった事前面接や履歴書の送付ができる（今国会で成立した改正労働者派遣法で認められた）。紹介予定派遣が可能になれば、医師らは病院側の事前面接を受けた上で派遣労働者として働く。病院側はその間に医師らの能力、適性を見極め、合意すれば直接雇用に移行する。一方、派遣事業者が優秀な医師を大学病院や大病院からスカウトして十分確保できるか疑問視する声もある。
４、患者の安全脅かす恐れも、実効力に疑問も
民間非営利団体「派遣労働ネットワーク」によると、現在でも派遣元が派遣労働者を指揮命令する（請負事業）と偽り、看護師を派遣先の指揮下で働かせる事例があるという。「患者の無理な受け入れやサービス残業で抗議したくても、不安定な立場の派遣看護師は泣き寝入りしている。看護師が劣悪な労働条件で働けば、患者の安全が脅かされる。医療分野で安易に派遣事業を解禁すべきではない」との意見もある。
医師の地域偏在に悩む長野県は「医師の派遣事業が解禁されれば、大学病院の医局からの医師派遣に頼らず、自由な採用ができる」（医務課）と期待する。しかし、足利赤十字病院では「医療雑誌に求人広告を出しても、地方の病院に職を求める医師はごくわずか。いてもこちらが希望する人材はほとんどいない」と、派遣解禁が医師不足解消につながるとの見方には懐疑的。
コメント
長い間日本の医師の在り方は大きく変わらざるを得ないと言われてきました。そしてここ数年間、医師の増加、人口構成と疾病構造の変化、研修医制度の導入、医局講座機能の変化、医師に要求される資質の変化、医療の多様化と専門性、実力主義の台頭、情報公開（需給情報・雇用条件の開示、拡大する市場規模など）、医療経済の成長鈍化などの影響で、大きく変わりつつあるようです。これからの数年間はますますその胎動がおおきくなると思われます。
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東海大医局講座制を全廃 人事など権限分散 （朝日新聞 03/04/02）
東海大医学部（神奈川県伊勢原市）は平成15年4月1日、「医局講座制度」（大学病院の診療科である「医局」と、大学医学部の教育・研究組織である「講座」が一体となった組織）を全面廃止した。以前から、医局制度は教授に人事などの権限が集中しすぎるとの批判があった。東海大では特定の教授の意向にとらわれない患者本位の医療を目指し、医師が診療・教育・研究ごとに所属を変える制度に改め、地域の病院への医師派遣などの人事権は学内の地域医療人材交流委員会に持たせることとした。
従来の医局講座制度では、教授が大学医学部での教育と研究、付属病院での診療の方針を決め、医師派遣など人事権も握っていた。東海大も44の医局があり、教授が医学部講座の長と病院の診療科長を兼任してきた。
今回の改革では、教育責任者の「学系長」と診療責任者の「診療科長」は教授職にこだわらず、助教授や講師にも門戸を開いた。両長の兼務は原則禁止した。医学部を「内科学系」「外科学系」など五つの学系に再編し、医師はいずれかの学系に所属し、診療する際は付属病院の診療科に属するようにした。また研究を行う際は学系や診療科を超えたテーマごとの単位で行動する。
弘前大も昨年末から医局廃止に取り組んでいるが（別項）、組織は講座・部門運営会議と名前を変えて残っており、どの医師を派遣するかも実質的には教授が判断している。
（関連記事 03/01/15） 弘前大医学部が医局廃止へ 医師派遣は対応一本化
弘前大医学部は、平成14年6月に民間病院への医師派遣の見返りに教授が現金を受け取っていた疑惑をはらすため医局制度の見直しを進め、平成14年12月17日、医学部と付属病院の教官や医師らでつくる「医局」を廃止すると発表した。医局に代わり医学部と付属病院の教官らで構成する「講座・部門運営会議」が診療や教育の内容を協議する。これまで各医局が個別に受け付けていた外部からの医師派遣要請は医学部長に窓口を一本化し、学部長や付属病院長らでつくる「地域医療対策委員会」で対応を決めるとしている。
コメント
マスコミにより暴露された人事権の集中に由来する旧弊を、大学側が修正しようとする試みです。伝統芸能や個人商店と同様に、これまで情報公開・規制緩和・競争原理・費用効率・既得権放棄などの自己改革の視点が甘かった大学（医育・研究・医療機関）です。しかし命と健康に密着し、公共性が高く、また関連する業界の規模が大きいがゆえに、内部からの保身的・段階的な修正では説得力がありません。また内部からも、新しい研修制度を経験した若い医師たちが ”自分を育ててくれるのは何か”を熟慮して自立の道を歩みだすかもしれません。今後の見守りが必要です。
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米国、いまプライマリケアの危機 （2003/02/26 メールマガジン“米国医療の現場から”）
米国では、いまプライマリケアの危機が訪れています。医学生に人気がないのです。いったいなぜでしょうか（ここではプライマリケアを一般内科・家庭医学・小児科内科・小児科を専門とする医師、と少々乱暴に定義します）。
この５年間でプライマリケアを志望する医学生は本当に減りました。内科志望は5年間で12％、小児科は8％のダウンです。内科や小児科でも、細分化された専門課程を志望するする医学生は増えています。家庭医学にいたってはこの５年間で36％の減少しました。
そもそも家庭医学を志望する医学生は絶対数でもそんなに多くはありません。内科志望が今年3234人（マッチしたもののみ）、小児科が4563人だったのに対して、家庭医志望はたったの1399人に過ぎません。卒業生のほとんどがプライマリケアを行う欧州各国に比べると、米国の専門医志向は明らかです。なぜこのようなプライマリケア離れが米国で進んでいるのでしょう。
米国内科学会は、“プライマリケア医は細分化された専門医よりも給料も少なく、コンサルトをして教えを請う側であっても請われるほうではなく、どうも医学の世界で低く見られがちである”と分析しています。第一に、専門医とくに手技を行う医師のほうが収入がよいことです。米国人は高収入を得ることが社会的な成功である、という強い観念を持っています。さらに米国の医学校は学費が高いのです。医学生はローンを組み、実に医学生の１７．９％は１５万ドル以上の借金を抱えているといわれています。これでは給料の低いプライマリケア医に人気が集まるわけがありません。第二に、ライフスタイルの変化も人気低下の理由です。最近の医学生にとって医師は（天職ではなく）給料をもらえる職業の一つです。職業のために自分の人生をすり減らされたくないとも考えています。一般にプライマリケア医は忙しく（人が足りなくなるとさらに忙しくなります！）、夜間もポケベルに対応し、週末のいくつかは潰しています。もっとも日本の平均的な医師に比べれば米国のプライマリケア医の労働時間なぞ微々たるものですが。
医学生が惹かれるのは「優秀で」「幸せそうな」医者である、といいます。その両者をあわせもつのはそう容易ではありません。ロールモデルとなるような、優秀で楽しそうなプライマリケア医がどんどん増えるよう、学会はその対策に真剣になっています。（米国内科学会オブザーバー誌、2002年12月号）
コメント
どんな医師を志すか、どんな診療対象が興味深いか、今後の人口や疾病構造の変化は、患者さんはいるかなど、卒業間際の医学生が自分の専門・専攻領域考慮する際のポイントだと思います。プライマリケアができる事もその目的の一つである新卒後研修制度が開始される2004年、米国の現状の評価とその打開策が必要かもしれません。
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医師数 人口10万人に２百人を突破 －望ましい人的資源の配分はー (2002/05)
年々増加を続ける日本の医師数は昨年末時点で255,792人となり、人口10万人比で201.5人と初めて200人を突破したことが平成13年12月14日わかった。都道府県別の人口10万人比では徳島県（269.6人）が最多で、京都府（268.2人）、東京都（266.6人）、鳥取県（263.3人）と続き「西高東低」の傾向がみられた。欧米の医師数は、米国約270人（1998年）、英国約180人（99年）、ドイツ約340人（97年）、フランス約300人（98年）などとなっている。調査結果によると、医師数は前回調査（98年）から7181人（2.9％）の増加。病院などの医療施設に従事する医師の診療科別では内科、整形外科が増加する一方、外科、産婦人科が減少した。
コメント
医師や歯科医師の適正数は、その絶対数のみで論じることはできません。このＨＰにアクセスされた皆さんが日本の望ましい医療体制を考える一助になればと、”医療のグローバルスタンダード”（株式会社ミクス、2000/06）に記載されている統計資料と、重要と考えられる提言部分を要約・転載します。
グローバルスタンダードとみなすことができるOECD 先進29ヵ国の統計と日本のそれ(1995)を比較すると、人口1000人あたりの急性期病床数は
4.3対 10.2（日本は約２倍）、人的資源に関しては職員全体は21対 20（同数）、医師数は2.8対
1.8（約 0.7倍）、看護婦は 7.4対 7.4（同数）、平均入院日数は 7.8対 29.2
（約４倍）となっている。これらの資料から、日本においては人的資源の分散が際立っていて、これが日本における慢性的人手不足や医療事故の遠因と推定される。今後、患者一人あたりの職員数の充実を図り医療の質を高めるためには、平均在院日数の短縮と病床数の減少が重要であり、新たな人的資源の増員は必要でない。この実現のためには、手厚い人員配置が医療法で担保されるとともに、優れた人員配置を選択する病院が経営的に成り立つ環境を整備することが重要である。
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医療機関の広告規制緩和と、個別の医師治療技術の情報公開の必要性 (2002/05)
厚生労働省は患者への情報提供を推進するため、実施可能な医療機関の広告内容をまとめた。４月から、（１）ガンなど病気別の治療方法（２）手術件数（３）入院・外来別、病気ごとの患者数（４）患者数に対する医師や看護婦の配置割合、（5）医師の専門性（専門医）、（6）電子カルテの導入、（7）患者相談窓口の有無、（8）入院後の治療計画（クリティカルパス）の実施、などの広告が可能となる。さらに、治療方針などについて別の医師の意見を聴く体制（セカンドオピニオン）、受診時の保育サービスの実施なども広告対象となる。
コメント
医療行為はチームプレーです。治療に直接に関係する医師・看護師・薬剤師・放射線技師・理学療法士などの他にも、医療相談・患者管理・栄養管理など多くの職員の努力の総体が治療結果に影響します。従って上記の情報が医療機関の質を表す情報として公開されるのは当然ですし、このトレンドは今後も進むものと思います。
このような動きの中で、特に治療実施医師の技術が治療成績に影響する割合が多い領域（外科系、血管内治療、無症候性疾患・予防的治療・その他）では、それぞれの医師の技術（経験症例数、治療結果、治療に要した時間など、また負の成績である訴訟数など）の情報公開が要求されるようになると推定します。若い脳神経外科医は自分の技量を高める努力と同時に、それを記録する必要であると考えます。
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診療パラダイムと、医師に要求される資質の変化 (2001/10)
まとめ
いままで医師は医の倫理に反しない限り、自分の裁量においてその経験や病態生理の知識を単純に臨床適応して善しとされてきた。しかし現在の医師に要求されるのは、このような従来の診療パラダイムをやめてエビデンスに基づいた医療を行うことである。また専門の異なる複数の医師や他職種と情報を共有しながらチーム医療を推進することである。個別的には問題処理能力を向上させ、分子生物学、統計学や医療経済の知識に精通し、医療の質の向上に寄与することである。
１、診療パラダイムの変化
EBMとゲノム学が進歩し、エビデンスや生命のメカニズムの理解に基づいた医学・医療が重要になった。直感や経験は高度に集約化された知識の一形態であり今後も必要ではあるが、実際の診療にはそれを施行する根拠と費用・効果比が問われるようになった。従って医師に期待される資質は過去の知識の集大成を覚えて実行するのみではなく、分子生物学や疫学統計処理を理解して、新しい問題を解決する能力である。
２、チーム医療の推進
チーム医療とは、一つの疾患に対して専門や職種の違いによる異なったアプローチの重要性を認識し、共同して質の高い医療を進めるものである。チーム医療の導入により個々の医師の裁量権は著しく制限されることとなる。さらにテーラーメイド医療が発展すれば、チーム医療に関わる職種はより多岐になり、診断と治療方針を決定する裁量権と責任のありかたもより多様化することが予想される。
３、医療を取り巻く環境の変化
行政、患者、支払い団体は医療をサービス産業と認識し、その透明性や効率を要求するようになった。これを受けて、今後は医師の教育、適正配置、診療の標準化などの分野の検討が必要とされている。
コメント
“医師とクリニカルパス”（医学書院、第１版2000年）の冒頭の記述を一部改めまとめたものです。この内容に対して、これまで自分の医療技術の向上に真剣に努力してきた医師、とりわけ手術手技習得の比重が高い外科系医師ほど、医療の標準化に異議を唱えるかもしれません。しかし、L.I.Malis
はvestibular schwannoma の手術成績が安定するのに200 例の多くを要したと述べています。C.B.
Wilsonは当初から頭蓋底外科の在り方とりわけ海面静脈洞髄膜腫の治療を疑問視していましたが、後にこの領域で、“一度有力な武器を手にしたら、それを使う誘惑にかられる”という反省が起こりました。日本のこれからの特殊な医療環境の中で、脳神経外科治療を高レベルで標準化させるという観点で、自分が実践してきた手術の在り方と、血管内治療や定位放射線治療その他の新しい外科治療とをどう整合させていくか、真剣に考える時期であると思います。
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医師の進路選択・変更ヘの提案 (Doctor's Magazine 2001/01/15 p15- )
真野 俊樹 著 昭和大学医学部公衆衛生学専任講師
１、外部環境分析
日本の医療はその平均寿命の長さ、乳幼児死亡率の低さに代表されるように公衆衛生学的な観点からも、まだアクセスの良さや医療費の低さによって示されるように制度としても優れたものであると言えます。しかし、高齢化・健康保険組合の財政悪化などからもわかるように、医療改革の必然性は高まりつつあります。 医療費の将来推計には多くのものがありますが、いずれにせよ今までのように出来高払いで医師の請求がほとんどそのまま通るという時代は２度とこないでしょう。形はどうであれ、包括払いの割合はどんどん増していくものと思われます。 国立病院や大学病院という聖域にもメスが入ります。独立行政法人化がそれです。
２、内部環境分析
実感があるかどうかは別にして、データ上、医師過剰は現実のものとなってきています。また、外部環境とも関連しますが、患者サイドの権利意識の高まりは、インフォームド・コンセント、カルテ開示、医療事故・訴訟の増加といった形であらわれてきており、もはやこの流れを押しとどめることはできません。当然、個々の医師としてどのように対応していくかが問われています。
さらに、医師としての生活がかかるポストなど勤務先の状況も、これから先、決して今以上に好転するとは思えません。大学や公立病院のみならず、民間病院においてもポスト不足は今後、深刻さを増していくでしょう。
３、変化への対策
市場原理からいって、需給バランスが狂えば主導権の移動が起こります。今まで医療サービスを供給していた側（＝医師）の論理が優先されていましたが、今後は需要側（＝患者）の論理が優先されるようになるのです。
具体的に考えてみましょう。マーケットでは需要側、つまり患者が何を必要としているかがもっとも重要なファクターになります。実際に最前線で働いている開業医・勤務医のみなさんにとっては、これは実は当たり前のことなのですが、今後は自分の進路・方向性の選択にも、この考え方を取り入れるべきでしょう。つまり、どの科目、どんな技術が将来より多く必要とされるかをつかんで、自分の目標・やりたいことと見くらべて、自分のキャリアプランを調整していくことが重要になってくるのです。
現在、すでに勤務したり開業している医師の方についても実は同じことが言えます。患者サイドの需要の変化に柔軟に合わせていくことが肝要であり、たとえば在宅医療や介護への関与からかかりつけ医への展開、ＩＴ（情報技術）の応用など情報化への対応、病医院経営におけるマネジメント能力やリーダーシップの涵養といったテーマについて、いろいろ情報を集めてみてはどうでしょう。
医師としての進路選択や変更は、こうした外部環境、内部環境への対応を模索する中でこそ検討され、決定されるべきです。
４、最後に
今回の特集は主に、臨床医の中での選択の焦点をあてたものです。しかし、私がそうであったように実は医師の選択は、もっと幅広いものです。
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“勤務医は何処へいく？”（日経メディカル 200１/3 p48-57 要約）
導入部
以前は確固たるものだった勤務医のキャリアﾊパスに異変が起きている。ポスト不足と昇進の機会の低下、労働量の増加、収入の伸び悩みなどの結果、中堅医師たちは将来展望を描きにくくなっている。この状況を乗り切るには？
医療界の現状
従来の勤務医の平均的なキャリアパスに、近年異変が起きている。開業を希望する医師の割合が減り、一方で頭打ちになった病床数のため中堅医師のポスト不足が生じている。
このため大学医局も以前のように医局員の派遣先を確保できなくなっている。また忙しい方がいいという考えが依然医学界には主流で、これと異なった価値観を持っている今の３０代、４０代の医師がついていけない面もある。一般の企業のような余暇重視や週休２日制への転換が充分にはできていない。このように先行きの不透明感が増す一方で、開業して患者獲得競争に飛び込む決断がつかない医師も多い。
中堅勤務医の姿勢
多くの勤務医は、現状への不満を募らせ、将来への不安を感じてはいるものの、まだその先へは踏み出そうとはしていない。能力給の導入、医療技術の評価システムの必要性を主張しても、具体的な形でアピールすることは乏しい。満足できない現状を受け入れ続けるという受け身の姿勢のままでは、自らのキャリアパスを実りあるものに変えていくことは難しい。
今後の方向性
これからは、勤務医も実力競争の時代を迎えるだろう。どれだけ多くの患者と接触し、臨床経験を積み、幅広い視野でこれをどう利用するかは本人のやる気次第である。医療界や社会全体の変化にアンテナをめぐらせ、進んで自ら道を切り開いていこうとする姿勢が、これからの勤務医には不可欠だ。
コメント
この記事は、中堅勤務医師を包む現状に関するアンケート報告です。限られた見方でしかありませんし、また具体的提言は見られませんが、それはそれでこのような調査結果があること自体が参考になるかも知れません。
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危機管理
医療ミスを繰り返す医師 厚労省が免許取り消しを （2003/06/26 毎日）
最近リピーター医師による被害が社会問題化し、医療不信の大きな原因となっている。平成15年１月には、リピーター医師を放置してきたとして、被害者らが国の責任を問う国家賠償訴訟も起こした。篠崎英夫・医政局長は「リピーター医師への処分でリピーター医師を減らさずには国民の理解を得られない」とし、年内にも医道審議会に初の処分を諮問する。これまで刑事事件で罰金刑以上が確定するか、診療報酬の不正請求があった医師に限って、厚労省は免許取り消しや医業停止などの行政処分を医道審に諮問し、医道審の答申を受けて厚労相が処分してきた。過去に医療ミスを理由に医師免許をはく奪したケースはなかった。
医道審のあり方についても、法律学者やマスコミ関係者を選任する方向で検討。医道審の開催回数も現在の年２回から４回程度に増やす意向だ。厚労省は平成14年12月、医療ミスで刑事罰が確定した医師だけでなく、民事裁判でミスが認定された場合も行政処分の対象とする方針を打ち出したが、新聞報道以外に実態を把握する手だてがなかった。このため都道府県や政令市などに新設される「医療安全支援センター」で、リピーター医師を含めた医療ミスの情報を集める。また、患者や家族から医道審への処分申し立てに備えて「医師資質向上対策室」（仮称）を発足させる。
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失敗学のすすめ 畑村洋太郎 著 “失敗学のすすめ”（講談社）
１、失敗情報の特徴
失敗情報は、伝わりにくく、時間が経つと減衰し、隠れたがり、単純化したがり、ローカル化しやすく、また知識化しなければ伝わらない（以上目次部分）という特性があります。失敗情報を役立てるためには、この点を踏まえて、報告された情報を適切に処理することが大切です。
２、知識化が最後の重要な作業 (p98- )
ひとつの失敗から教訓を学び、これを未来の失敗防止に生かしたり創造の種にするには、まず失敗を脈絡をつけて記述（それぞれの例につき、背景、原因、対処、さらには総括）し、次にこれを「知識化」する作業が必要です。知識化とは、起こってしまった失敗を自分及び他人が将来使える知識にまとめることで、失敗情報の正しい伝達には不可欠なことがらです。（知識化の例
p108 ：省略）
３、生かすことのできる情報数は最大三百個 (p233- )
データベース化すべき情報は、分類してその代表例を３百個程度集めたら十分です。さらに、自分に関係するものとして見ることができるのは、普通の人で十程度、新人の場合はせいぜいが三つ程度かもしれません。
４、マネ文化の限界(p246- )
明治維新以来の、欧米に追随してこれをマネしてきた影響は、失敗に直面したときの対応のまずさにも顕著に現れます。失敗を直視できず、「思いもよらない事故」と処理していては、失敗を防止できません。米国では少なくとも1986
年のスペースシャトル・チャレンジャー号の爆発以降、失敗を真っ正面から受け止め、そこから次の失敗の防止策を考え、発展の種にすることを文化として取り込んできました。
５、失敗は続く (p249- )
失敗はいくら何重に防止策を講じたところで必ず起こります。とくに新しい技術を開発したり、未知の世界へ突入したきなど、失敗は当たり前のように私たちの目の前の姿を現します。失敗は、一時的に私たちの心を苦しめますが、じつは発展のための大きな示唆をつねにあたえてくれます。そして、真の創造は起こって当たり前の失敗からスタートするということを、私たちは決して忘れないようにしたいものです。
コメント
リスクマネジメント委員会用の資料として、ベストセラーの を要約しました。医局会用にさらに要旨をまとめました。著者の畑村洋太郎氏は、東大工学部の教授で、具体的事例を豊富に記述し、失敗事例のプラス面をポジティブに捉える失敗学を唱えております。
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Misdiagnosis NHKやさしいビジネス英会話 2001/06 第１週の話題から
内容抜粋
A：米国では、医療ミスで年に１０万人近くが死亡し、死因の八番目に数えられています。
B：ある医師が話してくれましたが、医師や看護婦はすべての新しい薬剤や治療法の情報に追いつくのは不可能だそうです。それなのにミスを発見するためのテクノロジーを利用しようとはしていません。
C：認可されない新薬の幾つかは、医師がそれらを正しく使えるか否か当局が不安を感じているからだ、と読んだことがあります。
荒木：患者に薬物を与える前に医師や看護婦に警告できるコンピューター・システムが必要とされています。
A：コンピューターによる警告装置を設置する病院があります。薬物の瓶や患者の治療用認識腕輪のバーコードを読み取って、不一致があれば警告します。すべての病院が同様の警告装置を持つべきですね。
C：コンピューター・システムなら最新の薬剤と患者に関する情報を蓄積できます。処置や投薬をコンピューター画面で確認するのに１秒とかかりません。
B：品質と顧客サービスを向上させるためにビジネスで使われるのと同様のシステムを病院でも使えば、医療の質を向上させて治療の安全性を確保することができるしょう。
C：患者たちがコンピューター化された治療を要求すれば、医師たちは同意せざるをえないでしょう。これは将来的な医療の動向ですし、関係者全員のためになります。（略）
コメント
バーコードはコンビニ弁当などで代金計算・廃棄時刻・在庫量・売れ筋分析などに使われているのはよく目にしますが、広く流通業や生産過程でも完成した技術として利用されています。この misdiagnosisという話題は、米国の医療ミスの状況を概略しつつ、腕輪（medical
care bracelet, hospital bracelet）に刻印したバーコードをベッドサイドでモニターすれば、（投薬の種類・投与量の間違い）などの医療ミスを無くせるという話題です。
この技術の内容もさることながら、医療関連の雑誌ではなく一般人を対象とするNHK英会話（事例を先取りする傾向はありますが、火の無いところに煙を立てることはできません）がこれを取り上げたことです。医療ミスの深刻さが一般の人にもかなり浸透していること、患者やその家族は近い将来このようなシステムを設置しているあるいは関心を持っている医療機関や医師を評価する、などが予想されます。費用効率や導入に伴う混乱などの危惧から、早急にこの種のシステム導入が必要であるとは言いませんが、患者さんに接する私たちは常に世論の動向や情報に配慮する必要があると思います。
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情報開示
手術の施設基準に関する話題 （2003/11/17）
１、病院手術料の基準を緩和 専門医の執刀などが条件
（2002/10/02）
厚生労働省は平成１４年８月２３日、手術の実績が少ない病院の手術料を３割削減する新基準について、専門医が執刀することなどを条件として基準の一部を緩和することを中央社会保険医療協議会（中医協）に提案し、了承された。
この基準は、実績のある病院に手術を集中することで医療の質を高める一方、医療費を抑制するのが狙いで、４月の診療報酬改定で実施された。一年間に実施された手術数が一定数（5例以上―50例）に満たない病院では、手術の診療報酬が3割減点される。
緩和されたのは（１）手術の実績が基準（手術の難易度によって年間5例以上、10例以上、50例以上に分かれる）に達しない病院であっても、基準の60％以上を満たし、かつ専門医らが手術した場合は減点しない（２）肺がん手術や肝臓切除など手術の種類を難易度によって再分類し、実態に合った内容とする（３）救命救急センターが行う脳動脈瘤（りゅう）手術など5種類の手術は減点しないの3点でいずれも日本医師会や外科系学会、地方病院などから改善の要望が出ていた。
中医協では、診療側は厚労省案を容認した上で「基準の根拠や専門医の定義がはっきりしない。基準は暫定措置とすべきで、検証が必要だ」と主張した。これに対し、支払い側も厚労省案を受け入れたものの「診療側がいったん納得したものを根底から覆すのは納得できない。再改訂には反対する」と反論したが、データに基づいて論議を進める方向では意見が一致した。
２、手術の施設基準につき肯定的な報告も （2003/11/17）
平成15年11月17日、国立保健医療科学院医療政策部の長谷川部長は、2002年に導入された手術の施設基準の妥当性に関連して、厚生科学特別研究で取り組んだ「医療の質と外科手術の技術集積性に関する研究」を中医協で報告した。結論として、虚血性心疾患や開胸手術、脳卒中開頭手術の術後90日の死亡率と１施設当たりの手術件数に統計的な「負の相関」があり、「手術の技術集積性が強く示唆されている」とした。
厚生科学特別研究では、日本での術後成績と手術数との相関を解析した。患者調査、地域脳卒中登録、地域がん登録、全国がん登録のデータを基に、5年生存率や90日死亡率と施設当たりの手術件数との相関を、施設の規模や在院日数、患者特性（性別、年齢、重症度など）なども加味して統計的に検証を加えた。心血管疾患や脳血管疾患での各施設の手術件数と死亡率、がんについては診断後90日死亡に加え、5年生存率と施設当たりの手術件数の相関関係を分析した。
96年および99年の患者調査データから、虚血性心疾患での「術後90日以内」の死亡と手術件数には「負の相関」（P＜0.04）がみられたほか、地域脳卒中登録と患者調査（96、99年）データに基づいて脳出血や脳梗塞、くも膜下などの登録後90日死亡と施設当たりの手術件数についても同様の「負の相関」があったと分析。
がんについても、胃がん研究会の胃がん登録や3府県の地域がん登録事業（大阪、福井、山形）、患者調査（96、99年）でも胃がんや結腸がん、肝がんなどで「診断後90日死亡、5年生存と施設当たり手術件数の間には、それぞれ正と負の相関が認められた」と説明した。
これを受けた議論では、個々のデータに対するリスク調整が十分に行われていない可能性があるとの指摘もあった。
これに対し長谷川部長は、これらのデータから「この研究は、全体として手術の経験数が技術の集積につながっていることを示している」と述べ、傾向として手術件数が治療成績にも関連づけられることを示唆したとの位置づけを強調した。
コメント
１、手術件数が多い病院に手術を集中することで医療の質を高める、２、効率化あるいは非採算化により医療費を抑制する、３、医療過疎地の出現や入院待ち長期化など治療サービスの低下、などが検討対象です。第１点は本当か、第２点は妥当か、第３点は先例の英国を見習うのか、など充分に検討すべき対象です。
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専門医資格の広告が可能に （2003/08/25）
１、産婦人科、眼科、放射線科専門医が広告可能に
厚生労働省は平成14年10月１日、日本産科婦人科学会、日本眼科学会、日本医学放射線学会が認定する専門医資格について同日から広告可能とした。これにより、既に平成14年７月から広告可能な整形外科、皮膚科、麻酔科に加え、専門医資格を広告できる学会は６つになった。
２、耳鼻科と泌尿器科専門医が広告可能に
厚生労働省は02/12/16、日本耳鼻咽喉科学会と日本泌尿器科学会が認定する専門医資格について同日から広告可能とすることとし、全国に通知した。整形外科、皮膚科、麻酔科、産婦人科、眼科、放射線科に加え、これで専門医資格を広告できる学会は８つになった。
３、消化器病、腎臓、小児科、呼吸器専門医が広告可能に
厚生労働省は平成15年8月25日付で（１）日本消化器病学会が認定する「消化器病専門医」、（２）日本腎臓学会が認定する「腎臓専門医」、（３）日本小児科学会が認定する「小児科専門医」―の３つの専門医資格について新たに広告を認めた。認定数はそれぞれ1万3,202人（９月３日現在）、2,242人（７月現在）、514人（同）。
なお、同省は同日、日本呼吸器学会の「呼吸器専門医」の広告も認めたが、約3000人の認定者の中には認定内科医の資格を更新する意思がない者も含まれており、学会は現在、除外作業を行っている。したがって、広告できるのは10月末頃になる見込みだ。
コメント
整形外科、皮膚科、麻酔科、産科婦人科、眼科、放射線科（日本医学放射線学会）、耳鼻科（日本耳鼻咽喉科学会）、泌尿器科（日本泌尿器科学会）、消化器病専門医（日本消化器病学会）、腎臓専門医（日本腎臓学会）、小児科専門医、呼吸器専門医（日本呼吸器学会）と専門医を標榜する許可が出ています。情報公開の流れに沿ったものです。ただし分類が複雑で、私が関連する専門医でも、脳神経外科専門医（外科医の学会です）と脳卒中専門医（脳卒中という病気に関わる内科・外科・放射線科医などの学会です）があります。
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良い医者をインターネットで探す・がん治療 010308 教育テレビ番組
事例紹介の第一は東京における専門医師団のボランティア活動でした。大学勤務や開業している癌治療専門医の有志がグループを作って（乳癌、子宮癌、肺癌など各分野を担当）、ホームページをつくり疾患や治療の概略を説明し（米国国立衛生研究所のガイドラインに則った内容ということでした）、個々の質問に対しては著しく専門的で細部に渡る内容をE-mail
で返答していました（Cancer Net Japan, http://www.nagumo.or.jp/cancer/）。
第二の事例は、国内のある病院の脳外科で（宣伝行為になるのを避けたためか、病院名やメイルアドレスの表示はありませんでした）、数年まえから開始された血管内治療による動脈瘤の治療成績を公開していました。症例数は限られてはいましたが、“施設あるいは医師の治療成績”は患者の最も知りたい情報の一つとのコメントがありました。
第三の事例は米国のマサチューセッツ州の医師情報公開システムの紹介で、医師の学歴・職歴・から訴訟歴までネットで検索できるようになっているそうです。以前このようなシステムの存在を聞いたことがありましたが、実際にテレビ上で簡単な操作で情報が得られるのは印象的でした。
なお http://www.nhk.or.jp/nhkvnet/
で、これまでのこの番組の説明がされています（ちなみにｖは volunteer でした）。
コメント
こんな話題の番組を３月８日の教育テレビ ”ゆうゆう” でやっていました。文化風土の違い、担い手がボランティアである点など、現状でこれらを全面肯定するのには問題や限界なしではありませんが、患者さんが医療に求めているもの（医学情報の公開、標準的治療、説明義務などなど）への対応の先取りをみたような番組でした。今後の日本の医療を担う若い医師は、このような流れに対する対処法を準備しておく必要があります。
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その他
「女性外来」に患者殺到 言いにくい症状も気軽に 性差踏まえ新しい医療 （2003/05/27）
女性の医師が女性の患者を総合的に診る「女性専用外来」が次々に誕生している。男性医師には言いにくい症状や悩みを気軽に相談でき、男女の性の差を念頭に置いた新しい医療の提供も期待されている。
１、男性の前では…
「男性がすぐ後ろで待っているようなプライバシーのない診察室では、症状を言いたくても言えない」。平成14年9月、横浜市の国立横浜病院が開設した「女性診療外来」には、女性患者の予約が相次いでいる。初診は外科の女性医師2人が担当。婦人科、内科、皮膚科、神経科など専門科での治療も女性医師があたり、希望すれば麻酔や手術も女性に頼める。電話予約も女性職員が対応するなどきめ細かい配慮がある。患者が訴えるのは乳腺、月経、更年期、肛門などの症状が多いが、うつや尿失禁、性の悩みまで幅広い。「夫に病気を移されたのでは」といった高齢者からの性の相談もある。
２、埋まる予約
女性診療外来の必要性を長年感じてきたという同病院の土井卓子医師は「例えば乳がん検査で異常がないとき、女性なら生理の前に痛みが出ることを説明し、ホルモン療法まで考えてあげられる。同じ女性として言いたかったことをアドバイスしたい」と話す。川崎市の関東労災病院が平成14年10月開設した「働く女性専門外来」も、平成15年2月末まで予約がいっぱいだ。初診では産婦人科の女性医師が30分かけて相談にのる。「患者のニーズは大きいが、採算が取りにくく医師が足りない」（星野寛美医師）のが当面の悩みだ。鹿児島大病院が先駆けとなった女性外来は、千葉県が県立東金病院など5病院に設置、東京都も都立病院で検討を始めている。
３、病気にも違い
千葉県衛生研究所の天野恵子所長によると、女性ホルモンが関係する免疫系の病気やアルツハイマー病は女性に多く、逆に心筋梗塞は少ないなど、病気のかかりやすさには男女差がある。米国では1990年代以降、性差を意識した医療の研究が本格的に進んでいるという。天野所長は「薬の量や使い方、治療方法は本来、男女で違うはず。男性医師でも女性を総合的に診ることができるが、体力や精神活動の違い、社会的背景なども含めた配慮をするのは女性医師がふさわしい」と話している。
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医療サービスを選択する ―米国における最近の事例、選択と平等の問題ー （2002/05）
ニューヨークタイムズにはボストンから始まり、各地に広まっている新しいタイプの医療が紹介されています。米国ボストンの有名病院の医師が病院を辞め、患者さんが通常の医療費に年間4000ドル上乗せすれば、よりよいサービスを提供する、という外来診療を始めたのです。サービスの内容は、病院内での高級なガウンに始まって、迅速な予約、長い診察時間、担当医師の携帯電話へいつでも相談できる、専門医への紹介では直接主治医が連れて行ってくれる、などです。日本の医師は診察を求められれば断ることができませんが、米国ではこのような義務はありません。以前は年間1000人以上の患者さんを忙しく診ていた医師たちは年間300人程度を相手に充分な診察時間がとれ、医師・患者とも満足しています。
ところがここに落とし穴があります。一部の医師の患者数が1000人以上から300人まで減れば、他の医師はいっそう多くの患者を扱うことになります。米国家庭医学会の会長はこの流れに断固反対の構えです。すでに米国では保険のない4―5千万人に医療はいっさい提供されていませんが、これに拍車をかけるに違いないという意見です。米国医師会はどちらかというと金持ち層の医師を代表するロビー団体ですから、この問題にはノーコメントです。すでに医療レベルに大きな較差の見られる米国ですが、これに拍車をかけるようなこの新しいビジネス。皆さんはどうお考えになりますか？
コメント
”米国医療の現場から”というメールマガジンに掲載された話題を要約しました。異なる保険制度の米国の話ですが、選択の多様性・満足できる医療とは何か、など共通の問題を含んだ話題です。”人の命は地球よりも重い” は理念としてのみ”地球上”に残っているだけのようですし、今後 ”全ての患者さんに最高の医療を” は日本においても可能か否かが問われています。公的保険がカバーする対象を基本的医療に制限して、私的保険や自己負担で残りをカバーしようとする（”上乗せ医療” と言います））議論がなされ、一部の ”ガン保険” ではすでに行なわれています。
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診療記録の記載方法について （国立大学医学部病院長会議、 医事新報５月号）
記載方法と様式： 診療記録の作成方法 (POMR)と経過用紙の記載様式 (SOAP)
診療記録はチーム医療に適した記録方法であるPOMR(problem-oriented medical
record)で患者の問題点を明確にしながら記録していくのが望ましい。POMRでは、診療記録の構成物は、｢患者情報｣｢問題リスト｣｢検査・治療・教育計画｣｢経過記録｣｢退院時要約｣から成る。経過用紙の部分は、通常｢患者の主観的訴え（subjective
data）｢検査所見や理学的所見などの客観的情報（objective data）｣｢診断や評価（assessment）｣｢検査や治療方針（planning）｣を意味するSOAPで記載される。
効率的な診療記載
ルーチンで行うような業務についてはチェックリストやクリティカルパスを利用して効率を重視。
外来診療記録のあり方
１人の患者が複数の医師によって診察されることも多く、診療記録の分かり易さは重要である。米国では、患者が３回受診する度にサマリーをまとめることが勧められている。
記載上の遵守すべき基本原則
①やるべき５原則： １）客観的で臨床に関連した事項 ２）正確 ３）読める字で書いてあること ４）タイムリーに記載されていること ５）完成されたものであること
②やってはいけない３原則： １）改ざんや改ざんとみなされること ２）他の医療従事者の非難 ３）患者や家族について偏見に満ちた表現や感情的表現
③医療事故に関する記録： 事故が発生した場合の記録も原則としては上記①②が基本になる。１）医療事故に関する事実 ２）患者や家族への説明や、やりとりを記載（重要） ３）正確な表現を用い、根拠のない断定的な表現はしない ４）タイムリーな記載 ５）患者の診療に直接関係のない病院の管理業務にかかわることは記載しない６）反省文、他者の批判などは書かないこと
⑤訂正方法： 訂正前の字句が読めるように一本線で消し、そこに訂正内容・日時・サインをする
⑦その他の注意事項
患者のノンコンプライアンス、治療拒否、診断や検査のキャンセルなど、診療に影響を与えるような患者側の要因や、患者への検査や受診を促すために作成した文章や電話連絡も記載する。
⑧米国の医事紛争からのレッスン； 省略
コメント
診療録（外来・入院）の意義は当然のことながら診療に役立つ所に在りますが、時代の要請を反映して新しい役割が要求されています。（フェイルセイフ機能を高めるチーム医療に適した記載、読みやすい字による記載などで）医療事故防止、医療の正当性の証明、診療録開示、プライバシー保護などです。この度発表された“診療記録の記載方法”のコピーを添付し、忙しい先生用にその要点をまとめました。
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ある随筆 友とするにわろき者 （脳外12月号、2000）
兼好法師が徒然草に述べている。友とするによくないものが七つあるというのである。
第一は身分が高く、重んずべき人。
第二は若い人。
第三は病なく、からだの頑健な人。
第四、酒を好む人。
第五、剛勇な武人。
第六、うそつき。
第七、欲深き人。
とりわけ、第三は一見意表をついたもので、人生の達人にしてはじめて指摘しうる項目であろう。からだが丈夫で病気一つしたことのない人は病人の気持ちがわからないので、思いやりにかけることがある。さらに対人関係において繊細な気遣いや惻隠の情に欠ける嫌いがあるということであろう。過日、この第三の項目を身にしみて得心した。
筆者はある時スキー事故に遭遇した。検査すると環軸椎間がゆるんでおり、第一第二頸椎固定術を受けることとなった。この手術は成功すれば確実な固定性が得られることはよく知っていたが、それと同時に合併症についてもまた熟知していた。手術の決断時や術後回復期のストレスは大きかった。ところが、現実に病人の立場から医療の現場を眺めると、色々と医療施行者としての医師の立場からはみえなかったことに気がついて、良い反省の機会となった。
殆どの医師（原文は脳外科医）は四六時中忙しい。朝から晩までどころか、睡眠を削って寸暇を惜しんで働いている。充実した人生といえばその通りであるが、疲労とストレスにさらされると、ついぞんざいな態度や言葉使いにならないとも限らない。弱者に対して思いやりに欠けることもあろう。忙しいという字が、心を忘れると書くのは古人の見識である。患者は主治医の回診が待ち遠しいものであるが、状態が落ち着いておれば十分に回診に時間を割けないというのは医師側の論理である。苦痛を抱えた患者にとっては主治医は自分だけの医師であり、自分の治療以外にも忙しい用事があるなどとは全く想像できないのである。このような事情を考えると、医師は“病なく、身強き人”であることが必要である。気力、体力がなければ現状ではよい医療が出来にくい。気力、体力の原動力は健康であることには違いない。“病なく、身強き人”である医師は友とするにわろき者なのであろうか。
ちなみに、兼好法師は同じ第百十七段によき友についても触れている。
第一は物くるる友。
第二は医師。
第三は智恵ある友。
光栄にも兼好がよき友とした三つの条件の第二に選ばれた私どもはそれにふさわしく振る舞っているのであろうか。
コメント
近畿大学医学部脳神経外科の種子田譲教授が、スキーによる頸部外傷の治療をして、患者としての立場を痛感した有様を、ある脳神経外科誌に投稿していました。（危機管理の為と言うには余りにも無粋なので）患者さんとの心の理解に役立つと思い、一部抜粋しました。
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日本は2015年には300万人の移民を受け入れ必要： CIA予測 （京都新聞 01/05/06）
労働力不足と高齢化社会に対応するため、2015年の日本は年間300万人以上の移民を受け入れる「多民族社会」になる可能性が高いとする米中央情報局（CIA）の報告がある。報告書によると、先進国の中でも日本と欧州諸国は急速な高齢化と年金財政のひっ迫から、移民の大量受け入れを真剣に検討することを迫られている。
日本では「文化的な伝統」から移民の受け入れに強い抵抗があるが、「あまりにも深刻な労働力不足で『福祉削減』か『移民受け入れ』かの二者択一を迫られた結果、国を解放する政策を選択する可能性が高い」としている。
報告書は、労働需要を満たすには年間60万人、5人の労働者が1人の高齢者を支える年金財政の現状維持するには年間約320万人の移民労働者が必要と指摘。受け入れなければ、3人が1人を支える「高負担社会」となり、2020年には年金支出が1995年の2倍に達すると警告した。
さらに「現在の制度では、移民を年金財政に組み込むことや、将来人員不足が見込まれる防衛の分野に投入することが不可能」として、市民権を与えない一時的な労働者の受け入れだけでは、問題は解決しないと指摘した。移民の供給源はアジア諸国で、特に中国とインドネシアから多数の移民が見込まれるとしている。
コメント
“日本は１５年先には市民権を持つ大量の移民を受け入れる必要がある”という内容です。これは（既に一部で始まっていますが）もっと早い時期から、家族を含めたらその何倍もの人が、社会の多くの領域―例えばサービス（学校、病院など）や住居などでー私達の隣人として存在するようになることを意味します。この影響は、グローバル化が馴染まないあるいは遅れている領域や対象（習慣や礼儀、裁判・医療、高齢者など）ほど増幅されるものと思えます。医療の分野でも、移民を潜在的な治療対象として準備すると同時に、移民が医療界で活躍する事態も考慮する必要があります。
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