※FAX注文書※

FAX 0566-99-1094

このページをコピーして頂き、記入後送信して下さい。

ご注文商品	・
数量	・
(ふりがな) ご注文者のお名前	・・
郵便番号	・
ご住所	・
TEL	・
FAX	・
Ｅ-ＭＡＩＬ	・

お届け先がご注文者の住所と異なる場合はこちらも記入して下さい。

(ふりがな) お名前	・・
郵便番号	・
ご住所	・
TEL	・

(ふりがな) お名前	・・
郵便番号	・
ご住所	・
TEL	・

メッセージ
ご要望
など

・
・
・
・

発送希望日（時）	・
お支払い方法（○で囲んで下さい）	郵便振替・銀行振込・訪問する