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【ご注文者】＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
フ　リ　ガ　ナ
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フ　リ　ガ　ナ
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配達時間			（　　）指定なし		（　　）午前中		（　　）12〜14時		（　　）14〜16時
					（　　）16〜18時		（　　）18〜20時		（　　）20〜21時
【ご注文品】＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
��	品　　　名				数　　量		備　　　考
1
2
3
4
5
【支払方法】＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
	（　　）代金引換		（　　）ｺﾚｸﾄ払い		（　　） 銀行振込		（　　）郵便振替
【ご注文確認の連絡方法】＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
	（　　）メール		（　　）ＦＡＸ
【備　考】
注：FAX番号　０３−５４７７−８７６３　お間違いのないようお願いします