| 本人 | フリガナ | 性 別 | |||
| 氏 名 | 男・女 | ||||
| 生年月日 | Ｔ・Ｓ 年 月 日 生 | ||||
| 配偶者会員 | フリガナ | ||||
| 氏 名 | |||||
| 生年月日 | Ｔ・Ｓ 年 月 日 生 | ||||
| 会員種類： ○印を付す |
正 会 員 | ||||
| 準 会 員 | (６０歳未満の会員) | ||||
| 特別会員 | (当会への協力法人) | ||||
| 住 所 | 〒 | ||||
| 電話・ＦＡＸ | 電話： | ＦＡＸ： | |||
| ｅ−ｍａｉｌ | |||||
| 当会について 知った方法 |
新聞・雑誌(名称) 会員の紹介(氏名) ホームページ他 | ||||
| 機関紙「RP REPORT」送付方法 | ・郵送 ・ｅ−ｍａｉｌ | ||||
| 専門部会の所属ご希望 | １.カウンセリング部会 | 第１希望 ◎ 第２希望 ○ | |||
| ２.コミュニケーション 部会 |
リポート編集チーム(機関紙 RP REPORT の編集) | ||||
| パソコン通信チーム(ホームページの維持・管理) | |||||
| ３.社会・経済研究会 | |||||
| ４.文藝部会 | |||||
| ５.ダンス同好会 | (サークルＤＲＰ) | ||||
| ６.パソコン同好会 | (パソコン利用技能の習得・研鑚) | ||||
| ７.読み書きクラブ | (同好会) | ||||
| ８.絵画サークル | (同好会) | ||||
| ９.マジック同好会 | (同好会) | ||||