出生証明書

これは　CERTIFICATE OF LIVE BIRTH（出生証明書）の英語版（コピー）です。

Municipal Form No.102 (To be accomplished in quadruplicate) (Revised. 1993)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Republic of the Philippines OFFICE OF THE CIVIL REGISTRAR GENERAL CERTIFICATE　OF　LIVE　BIRTH (Fill out completely, accurately and legibly. Use ink or typewriter.Place × before the appropriate answer in items 2, 5a, 5b, and 19a.)
Province： METRO MANILA City/Municipality： QUEZON CITY							Registry No. ＊＊－＊＊＊＊＊
C H I L D	１、NAME　 (First)　　　　　　　(Middle)　　　　　　　(Last) 　　　　　　　　　*** 　　　　　　　　　****　　　　　　　　　********
	２、SEX　　　　　　　１Male　　　２Female			３、DATE OF BIRTH　(day) (month) (year)
	４、PLACE OF　（Name of Hospital/Clinic/Institution/ （City/Municipality）（Province）　　　BIRTH House 　　No., Street, Barangay) 　　　　　　　　　　　　　　* **** ST. ****, Q.C.
	５ａ、TYPE OF BIRTH １Single・　２Twin・　３Triplet, etc.				５ｂ、IF MULTIPLE BIRTH.CHILD WAS 　　　１First・　２Second・　３Others.Specify
	５ｃ、BIRTH ORDER 　　　　　(live births and fetal deaths　　　　　　　including this delivery) (first, second, third, etc.)				５ｄ、WEIGHT AT BIRTH 　　　　　　　　　　　　　　　　grams
M O T H E R	６、MAIDEN　　　　　　 (First) 　　　　　　　(Middle) 　　　　　　(Last) 　　　NAME 　　　　　　　***** 　　　　　　***** 　　　　*******
	７、CITIZENSHIP 　　　　　　　　FILIPINO			８、RELIGION 　　　　　CATHOLIC
	９ａ、Total number of 　　　　　children born 　　　　　alive:	９ｂ、No. of children still living including this birth:							９ｃ、No. of children born alive but are new dead:
	１０、OCCUPATION 　　　　　PLAIN HOUSEWIFE								１１、Age at the time 　　　　　of this birth: ** years
	１２、RESIDENCE　(house No., street, Barangay) (City/Municipality) (Province) 　　　　 ** *********** ST., **, Q.C.
F A T H E R	１３、NAME　 (First) 　　　　(Middle) 　　　　　(Last) 　　　　　　　 ******* 　　DE ** 　　　*********
	１４、CITIZENSHIP 　　　　　　　FILIPINO					１５、RELIGION 　　　　　CATHOLIC
	１６、OCCUPATION 　　　　　　　　　　　CARPENTER							１７、Age at the time 　　　　　of this birth: ** years
１８．DATE AND PLACE OF MARRIAGE OF PARENTS (if not married, accomplish affidavit of 　　　　 Acknowledgment/admission of paternity at the back.) NOT MARRIED
１９ａ、ATTENDANT 　　　１Physician・　２Nurse・　３Midwife・　４Hilot(Traditional Midwife)・　５Others(Specify)
１９ｂ、CERTIFICATION OF BIRTH 　　　　　 I hereby certify that attended the birth of the child who was born alive at o’clock Am/pm on the date stated above. 　Signature 　　　　　　　　　　　　　 Address：　Name in Print　Mrs. *** ****** ********** ST.******, QUEZON CITY 　Title or Position　HILOT 　　　　　　　　　　Date NOV., ****
２０、INFORMANT 　　Signature　　　　　　　　　　　　　　 Address：** * * * ST. 　Name in Print　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　******* . ********* ***, Q.C. 　Relationship to the child　MOTHER 　　　　　　Date： NOV.. ****
２１、PREPARED BY 　Signature Name in Print　Mrs. ***** ****** 　Title or Position　 HILOT 　Date　 NOV.. ***			２２、RECEIVED AT THE OFFICE OF THE CIVIL REGISTRAR 　Signature 　　Name in Print　AIDA B. CARRERA 　Title or Position　CITY COV’T ASST.DEPT.HEAD 　Date NOV.. ***

A CERTIFIED TRUE COPY OFFICE OF THE CIVIL REGISTRAR-GENERAL FAUSTINA D. LUCAS 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Clerk Ⅲ

DATE VERIFIED ･･**** VERIFIED BY