これは「在留資格認定証明書交付申請書」（様式その１）のコピーです。

別記第六号の三様式　（第六条の二関係）

その１　　　　　　日本国政府法務省

PART 1　　　　　　Ministry of Justice, Japanese Government

在留資格認定証明書交付申請書

APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

法務大臣殿

To : Minister of Justice

　出入国管理及び難民認定法第七条の二の規定に基づき、下記のとおり、同
法第七条第一項第二号に揚げる条件に適合している旨の証明書の交付を必要
書類を添付して申請します。　　　　　　　　　　　　　

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control
and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate
showing the eligibility to the conditions provided for in　Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act, submitting the necessary
documents.

　　　　　　氏　Family Name 　　　　　名　Given names

１　国籍　　　　　　　　　　　２　氏名
　　Nationality 　　　Name 　　

３　性別　男・女　　　　４　生年月日　　年　　月　　日　　
　　Sex 　Male/Female　　Date of Birth　　Year　Month 　Day

５　出生地　Place of Birth 　　　 CITY

６　配偶者の有無　有・無　７　職業　　　　８　本国における居住地

　　Marital Status Married/Single　Occupation 　NOTHING
　　Home town/city 　　　　 CITY

９　日本における連絡先　　　　　　　　　　電話番号

　　Address in Japan 　　　　　　　Telephone No.　　　　　　

１０　旅券　　（１）番号　　（２）発行年月日　　年　　月　日

　　　Passport　Number 　　Date of Issue 　Year 　Month 　Day

　　（３）有効期限　年　月　日　（４）発行機関
　　　　Date of Expiration　 Year　 Month　 Day　
　　　　Issuing Authority _DFA___________

１１　入国目的（次のいずれか該当するものを選んでください。）

　　　Purpose of Entry; Identify one of the following.

　　　□Ｂ　商用・就職　□Ｃ　勉学　□Ｄ　研修　□Ｅ　興行

　　　Business/Employment　　Study　Training　Entertainment

　　　■Ｆ　家族との同居　□Ｇ　その他

　　　Residing with Family　　　　　　Other

１２　入国予定年月日　　　　年　　月　　日　　１３　上陸予定港

　　　Date of Entry　Year　Month　Day　　　Port of Entry NARITA

１４　滞在予定期間　　　　１５　同伴者の有無　　有　・　無　

Intended Length of Stay ____________　
Accompanying Persons, if any Yes / No

１６　査証申請予定地

　Place to Apply for Visa PASAY-CITY(EMBASY OF JAPAN IN MANILA)

１７　過去の出入国歴　　　　　有　　　　　回数　　　・　　　無

　　　Past Entry into/Stay in Japan______Yes________time(s)____/_______No______

１８　在日親族（父・母・配偶者・子など）　
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, etc.)

続柄　　氏名　　　年齢　　国籍　同居予定の有無　職業　在留資格

（在留期間）

Relationship Name Age　Nationality　Residing with　Occupation Status Applicant of Residence or Not (Period of stay)

HUSBAND ****** ****** ** JAPANESE YES COMPANY N/A

（注）　様式その２及びその３にも記載してください（裏面参照）。
Note: Please fill in Form Part 2 and Part 3. [See Note on Reverse Side.]

官用欄 FOR OFFICIAL USE ONLY

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（出入６の３）