申込み用紙
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　下記の通り「まげっぺ市」の商品を注文します。　
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　２１　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　商品記号　　　Ａ 　：　無農薬栽培　“ひとめぼれ”　￥４１００
　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　   　　 B 　：　無農薬栽培　“チヨニシキ”　 ￥３３００　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（記号を丸で囲んでください）　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　精白度　　　　　　　　　　　　　　　白　米　・　玄　米　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（丸で囲むか一方を消してください）


　　　　　　　　　　　　　　支払方法　　　　　　　　　　　　　　郵便振替　　代引き
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（丸で囲むか一方を消してください）
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　＜注文者住所氏名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　（ご住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ・ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（Ｅ−ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　＜お届け先住所氏名＞
　
　　　　　　　　　　　　　（　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　＊上記必要事項をご記入の上、メールにコピーして、送信してください。　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全でおいしい
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小泉金兵衛農場
　 　 　　　　 　 　　　　 　　 　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　kimbei@nifty.com  

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