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０００００００００００１
診療報酬明細書(医科入院)1社 平成20年 □月分 県番33 医コ ００１２３４５ |
１医科 |
１社 |
１単独 |
1 |
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市町村 |
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老人受 |
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保険 |
1111 |
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公費① |
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公費① |
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記号・番号 |
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岡○△ |
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公費② |
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公費② |
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9999 |
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保険医 |
岡山県岡山市△町００－０ |
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氏
名 |
ヒノモト タロウ |
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療機関 |
○○総合病院 |
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| 日本 太郎 |
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の所在 |
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地及び |
０８６－１１１－１１１１ |
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| １男 ４平A １月 １日 生 |
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名 称 |
診療科(11) |
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職務上の事由 |
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傷
病
名 |
(１) アレルギー性鼻炎
(2) 慢性副鼻腔炎(主) |
診
療
開
始
日 |
平成15年
○月●日 |
転帰 |
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保 |
８ 日 |
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| ① |
日 |
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平成16年
□月■日 |
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| ② |
日 |
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１１ 初 診 |
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回 |
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*○年3月△日 退院 |
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１３ 指 導 |
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(21) |
クラリシッド錠200mg |
22×7 |
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１４ 在 宅 |
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2錠 |
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20 |
21内 服 |
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7 |
単 |
154 |
(22) |
*ナパ |
1×10 |
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投
薬 |
22頓 服 |
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10 |
単 |
10 |
(24) |
調剤料(入院) |
7×4 |
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| 23外 用 |
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|
|
単 |
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(27) |
調基(入院) |
42×1 |
|
| 24調 剤 |
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4 |
日 |
28 |
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ーーーーーーーー |
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| 26麻 毒 |
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|
日 |
|
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| 27調 基 |
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42 |
(32) |
点滴手技料 |
95×2 |
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30 |
31皮下筋肉内 |
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|
回 |
|
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|
*ヘパフラッシュ100単位/ｍLシリンジ
1000単位10ml 1筒 |
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|
注
射 |
32静脈内 |
|
|
3 |
回 |
518 |
|
大塚生食注ＴＮ １００ｍｌ 2キット |
|
|
| 33その他 |
|
|
2 |
回 |
249 |
(32) |
*注射用ビクシリンＳ１０００
［１ｇ］ ２瓶 |
158 |
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40 |
処 置 |
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|
回 |
|
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|
処 |
薬 剤 |
|
|
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|
ヘパフラッシュ100単位/ｍ１シリンジ100単位１０ｍｌ、1筒 |
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50 |
手術・麻酔 |
|
|
3 |
回 |
10100 |
|
大塚生食注ＴＮ １００ｍｌ 2キット |
|
|
|
手 |
薬 剤 |
|
|
|
|
1184
|
|
*注射用ビクシリンＳ１０００［１ｇ］ ２瓶 |
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|
60 |
検 査 |
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|
|
回 |
|
|
*ソリターＴ３号500ｍｌ １瓶 |
|
|
|
検 |
薬 剤 |
|
|
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|
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|
アドナ（ＡＣー17）注射液0.5％200ｍｌ 1瓶 |
170 |
|
|
70 |
画像診断 |
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|
|
回 |
|
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ーーーーーーーー |
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|
|
画 |
薬 剤 |
|
|
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((33) |
点滴注射(手術当日0点) |
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|
80 |
その他 |
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|
*ヘパフラッシュ100単位/ｍLシリンジ
1000単位10ml 1筒 |
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|
|
他 |
薬 剤 |
|
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|
*大塚生食ＴＮ100ｍｌ 2キット |
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入院年月日 |
平成16年●月□日 |
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*注射用ビクシリン １ｇ 2瓶 |
139 |
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90 |
病 |
90入院基本料・加算 |
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|
入
院 |
7：1 |
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1983 |
×1 |
日 |
1983 |
|
ソリターＴ３号５００ｍｌ 2瓶 |
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|
| 療養 |
|
|
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|
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|
アドナ（ＡＣ－１７）注射液
0.5％２０ｍｌ 1瓶 |
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| 録管 |
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|
大塚生食ＴＮ100ｍｌ
１キット |
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| 臨修 |
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|
注射用ビクシリンＳ1000
（１ｇ） 1瓶 |
110 |
|
| 医療 |
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|
| 事管 |
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503 |
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次頁に続く (1ページ) |
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|
92特定入院料・加算 |
|
※高額療養費 |
※公 点 |
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|
|
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|
97
食事 |
基準 |
640円 |
× |
30 |
食 |
※公 点 |
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Ⅰ |
管理 |
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|
| その他 |
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|
3703 |
×10 |
|
37030 |
|
食堂 |
選50円 |
× |
2 |
食 |
|
|
|
|
|
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|
|
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|
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|
|
|
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|
療
養
の
給
付 |
保
険 |
請 求 点 |
※決定点 |
負担金額 |
食
事
療
養 |
保
険 |
|
日 |
請求 円 |
※決定 円 |
標準負担額 |
|
| 51801 |
51801 |
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|
|
| ① |
|
|
|
① |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ② |
|
|
|
② |
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
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