眼科・目白通りクリニック

この問診票をプリントアウトし、おわかりになる箇所のみを記載後に
　　　　　　当院を受診されても結構です。

お名前

男性　女性

生年月日 　　明　大　昭　平
　　　　　　　　　　　年　　月　　日

１　具合の悪いのはどちらの眼でしょうか？ 　　
　　　　 右眼　　　左眼　　　両眼

２　具体的には眼はどのような症状でしょうか？
よく見えない　　かすむ　　ぼやける　　物が二重に見える 　物がゆがんで見える　　
痛い　　まぶたがはれている　　かゆい　　充血している　　目やにがでる　　涙がでる　　
ゴロゴロする　　乾いた感じ　　まぶしい　　黒い点が見える　　糸くず様のものが見える　　
疲れる
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　眼の症状はいつ頃からですか？
（　　）時間前から　　（　　）日前から　　（　　）週前から
（　　）ヶ月前から

４　特に希望される眼の検査はございますか？
視力検査　　白内障検査　　緑内障検査　　眼底検査（高血圧、糖尿病などで）
メガネのテスト　　コンタクトレンズのテスト

５　今まで眼の病気を指摘されたことはありますか？
特になし
あり（斜視　　弱視　　ドライアイ　　結膜炎　　ヘルペス性角膜炎　　
　　　円錐角膜　　白内障　　緑内障　　眼底出血　　中心性網膜症　　
　　　糖尿病網膜症　　加齢黄斑変性　　網膜裂孔　　網膜剥離）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

６　今まで体の病気で特に指摘されたことはありますか?
特になし
あり（高血圧　　糖尿病　　血液疾患　　シェーグレン症候群　　膠原病）
その他（　　　　　　　　　　　　　）

７　今までアレルギー性疾患の既往はありますか?
特になし
あり（蕁麻疹　　アトピー性皮膚炎　　喘息　　アレルギー性鼻炎　　
　　　花粉症　　アレルギー性結膜炎）　
アレルギーの原因は？（ハウスダスト　　ダニ　　スギ　　ヒノキ　　その他：　　　　）

８　今まで目薬、飲み薬、注射などで具合が悪くなったことはありましたか?
特になし
あり
具体的に薬名がわかりましたらお書き下さい
　　 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

９　現在使われているお薬はありますか？
特になし
あり
具体的に薬名がわかりましたらお書き下さい
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）

１０　女性の方に
現在妊娠されていますか　　
いいえ　　はい（　　ヶ月）　可能性あり
現在授乳中ですか　　　
いいえ　　はい