健康チェックカード

あなたの現在の健康状態そして食生活を振り返ってみましょう。

１、当てはまる項目にチェックしてください。

（１）健康状態について

□ストレスがある　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□スタミナ不足を感じる　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□老化を感じるときがある　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□物忘れが気になる　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□運動不足を感じる　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□汗をよくかく　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□タバコを吸う　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□おなかの調子が気になる　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□便秘である　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□下痢である　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□肥満が気になる　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ　　

□５ｋｇ以上リバウンドしたことがある　　　　　　　□はい　□いいえ

□今までにダイエットを数回以上したことがある　　　□はい　□いいえ

□アレルギーがある（具体的に；　　　　　　　）　　□はい　□いいえ

□血圧が高い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□血糖値が高い　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□薬を飲んでいる（いた）（薬の種類；　　　　 ）　  □はい　□いいえ

□現在、医者にかかっている（病名；　　　　　）　　□はい　□いいえ

 

（２）食事について

□食事時間が不規則である　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□朝食を食べない　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□よく寝る前に夜食を食べる　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□早食いである　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□おなかいっぱい食べる　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□出されたものは残さない　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□間食が多い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□おかずよりご飯・パンが好き　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□塩辛いものが好き　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□魚が苦手である　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□肉をよく食べる　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□週３回以上、外食をする　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□コンビニの弁当を週３回以上食べる　　　　　　　　□はい　□いいえ

□和食より洋食が好き　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□刺激の強い香辛料が好き　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□牛乳・乳製品をあまり食べない　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□緑黄色野菜（にんじん・ピーマンなど）は苦手　　　□はい　□いいえ

□果物はあまり食べない　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□きのこや海草類はあまり食べない　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□脂っこいものが好き　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□１日に卵を２個以上食べる　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□水分をあまり摂らない　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□清涼飲料水が好き　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□甘いお菓子をよく食べる　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□お酒は週３回以上飲む　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

□コーヒーをよく飲む　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

 

２、１日の食事について　平均的なメニューを書いてください

　　　　　（例；　　７：００　　ごはん、味噌汁、玉子焼、のり、つけもの） 

【朝】時間（　：　　）　　　




【昼】（　：　　）　　　　　




【夜】（　：　　）

【その他】間食・夜食（　：　　）

３、現在の状態と目標を決めてください（身長　　　ｃｍ）

　　★体重・サイズダウン