★さいたま
　大宮美顔
i-ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ(無料)

◆i-ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞでは肌ﾄﾗﾌﾞﾙの原因と対策、解消する為に掛かるおおよその費用を簡略に回答します。

◆氏名・年齢・住所等を記入し、該当する質問項目を正確にチェックしてから送信して下さい。

■お名前


■年齢


■ご住所


■ご職業


■ご結婚


■性別


■肌ﾄﾗﾌﾞﾙの内容
＊複数回答可

ﾆｷﾋﾞ
ﾆｷﾋﾞ跡
シミ　
シワ　
くすみ　
くま
敏感肌　
超敏感肌　
乾燥肌　
脂性肌　
赤ら顔
でこぼこ肌　
かゆみ　
その他

■肌トラブルに関しての外用薬の使用の有無


■下記の病気にかかった事がありますか？
＊複数回答可

ｱﾄﾋﾟｰ性皮膚炎
ｱﾚﾙｷﾞｰ性鼻炎
ジンマシン
気管支喘息
ｱﾚﾙｷﾞｰ性
　　結膜炎

■下記の様な症状が今までにありましたか？
＊複数回答可

幼少時から湿疹
　　ができ易い

花粉症がある

幼少時から痒く
　　なり易い

オデキや化膿を
　　おこし易い

目が充血し易い

くしゃみが頻繁
　　にでる

鼻風邪をよくひく

■ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

＊メールアドレスは必ず正しくご記入下さい。間違ったアドレスですと、ちゃんと届きません。

■肌トラブルの内容・経過を詳しく詳しくご記入ください
＊ご記入がない場合はお答えできない場合もございますので必ずご記入ください


　

＊ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰ保護と守秘義務遂行をﾎﾟﾘｼｰとし、送信ﾒｰﾙは厳重保管する事を大宮美顔はお約束します。

なお、ﾒｰﾙで送って頂いた内容には着信確認後４８時間以内に誠心誠意お答えします。

←ﾄｯﾌﾟﾍﾟｰｼﾞへ
© さいたま
　大宮美顔