さいたま大宮美顔 Ｗｅｂカウンセリング
●Ｗｅｂカウンセリングをお受けになる場合は必ずメールアドレス（携帯・フリーアドレスでも可）が必要です。
ただしＤocomoの場合のみ簡易返信になってしまいますので、ＰＣのアドレスをお教えいただくかＦＡＸ、または郵送でお答えいたしますので、ＦＡＸ番号か住所の記入を確実にお願いいたします。
またメールアドレスをお持ちで無い場合は、Webカウンセリングのページをプリントアウトして、必要事項をご記入の上、FAXまたは郵送でお送り下さい。
●下記のカウンセリングフォームをよくお読みの上、正確に記入・該当する項目にチェックを入れ、間違いが無ければ“送信ボタン”をクリックして下さい。
氏名
＊フルネームでご記入ください。
住所
お住まいの都道府県名
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他（海外含む）
職業
-現在の職業を選んでください-
大学生
短大生
大学院生
高校生
専門学校生
サラリーマン
ＯＬ
個人事業主
会社経営者
フリーター
主婦
家事手伝い
中学生
小学生
無職
その他
婚姻状況
未婚（まだ結婚していない）
婚約（結婚する予定）
既婚（すでに結婚しいる）
＝現在の婚姻状況をお選びください＝
性別
男性
女性
＝ご自分の性別をお選びください＝
年齢
１０代前半
１０代後半
２０代前半
２０代後半
３０代前半
３０代後半
４０代前半
４０代後半
５０代前半
５０代後半
６０代前半
６０代後半
７０代前半
７０代後半
８０代前半
８０代後半
その他
＝ご自分の年齢をお選びください＝
肌トラブルの内容
＊該当するものをすべてチェックして下さい
ニキビ
ニキビ跡
しみ
しわ
くすみ
くま
敏感肌
超敏感肌
乾燥肌
混合肌
脂性肌
赤ら顔
でこぼこ肌
かゆみ
肌アレ
その他
外用薬の使用経験
外用薬を現在使用している
外用薬を過去に使用していた
外用薬は使用したことはない
＝外用薬の使用経験の有無をお選びください＝
外用薬品名
内服薬の使用経験
肌トラブルに関して内服薬を現在服用している
肌トラブルに関して内服薬を過去に服用していた
肌トラブルに関して内服薬は現在も過去も服用してない
＝内服薬の使用経験の有無をお選びください＝
内服薬品名
美容外科・美容皮膚科の経験
過去に美容外科・美容皮膚科に行ったことがある
現在美容外科・美容皮膚科に通っている
＝美容外科・美容皮膚科の経験についてお選びください＝
ピーリング
レーザー
フォトフェイシャル
その他
＝治療内容をお選びください＝
エステサロンの経験
肌トラブルの解消を望んでエステに行ったことがある
肌トラブルの解消を望んで現在エステに通っている
肌トラブルの解消とは関係無くエステには行ったことがある
肌トラブルとは一切関係無く、現在エステに通っている
エステは一切行ったことは無い
＝エステの経験についてお選びください＝
まぶたがかさついたり、かゆくなったり、はれたりしますか？
はい
いいえ
花粉症はありますか？
ある
ない
小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？
はい
いいえ
小さい頃から湿疹ができやすいですか？
はい
いいえ
目はよく充血しますか？
はい
いいえ
よくくしゃみをしますか？
はい
いいえ
ご家族にリュウマチの持病はありますか？
ある
ない
ご家族に喘息の持病はありますか？
ある
ない
ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？
はい
いいえ
手に湿疹がよくできますか？
はい
いいえ
よく鼻風邪を引きますか？
はい
いいえ
日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？
ある
ない
季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？
はい
いいえ
季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？
はい
いいえ
おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？
はい
いいえ
アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
ある
ない
蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありあますか？
ある
ない
気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？
ある
ない
化粧くずれが気になりますか？
はい
いいえ
化粧品がしみるということはありますか？
ある
ない
化粧品でかぶれたことはありますか？
ある
ない
肌トラブルの内容・経過を詳しくご記入ください
＊ご記入がない場合はお答えできない場合もございますので必ずご記入ください
訪問はどちらからですか？
＝当サイトには、どちらから入場されましたか？入場の種類についてお選びください＝
ＹＡＨＯＯ
LYCOS
ｉnfo-seek/japan
フレッシュアイ
exite
goo
ＭＳＮ
NTTディレクトリィ
OCNジャパン
Google
上記以外の検索エンジンから
メールマガジンから
バナー広告から
リンクサイトから
タウンページの広告でURLを見て
アンアンの広告でURLを見て
チラシの広告でURLを見て
知人に進められて
以前にカウンセリングを受け、再度受けた
その他
メールを受信するハード
パソコン
ＰＨＳ
携帯電話
ＰＤＡ端末
ＷｅｂＴＶ
その他
＝メールを受信するハードをお選びください＝
メールアドレス
＊必ずご記入ください
＊確認のためもう一度ご記入ください
＊プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし、送信メールは厳重保管する事をお約束します。
HOME