重要事項説明書（介護療養入所） １　事業所の概要 事業所名 医療法人財団額田記念会　額田記念病院 所在地 神奈川県鎌倉市大町４−６−６ 介護保険事業所番号 神奈川県１４１２１００８４０号（平成１２年４月１日指定） 管理者及び連絡先 管理者名　病院長　医師　森下　健 電　話　　0467-25-1231 ＦＡＸ　　0467-23-1368 ２　事業所の職員体制等　　　　　　　　　　　　　　（平成２２年　７月　１日現在） 職　　種 従事するサービス種類、業務 人　　員 管理者 医師 　１名 医師 医師 １６名（常勤　4名、非常勤12名） 介護支援専門員 ケアプラン作成、認定調査等 　２名（常勤　2名） 看護職員 看護師、准看護師 １６名（常勤12名、非常勤　4名） 介護職員 看護補助者 １８名（常勤13名、非常勤　5名） ３　受付時間 区　　分 平　日 土曜日 祝　祭　日 診療時間 9：00 〜 17：00 9：00 〜 12：00 休　　診 （注）年末年始（12/29 〜 1/3）は休診日となります。 ４　定員 　介護入所者の定員は、２６名です。 ５　サービス提供地域 　鎌倉市、逗子市、その他 ６　サービスの内容 ① 　食事　　　　朝食　　　８：００　　〜　　　９：００ 　　　　　　　昼食　　１２：００　　〜　　１３：００ 　　　　　　　夕食　　１８：００　　〜　　１９：００ ② 　介護　　　着替え介助、排泄介助、おむつ交換、体位変換、施設内移動の付き添い等 ③ 　入浴 ④ 　機能訓練　機能訓練室（ベッドサイド）にて利用者の状況に応じて機能訓練を実施します。 ⑤ 　理・美容　毎月第４水曜日に実施しております（料金は自己負担）。 ７　利用者負担金、介護報酬に係わる利用者負担金 (１) 利用者の方からいただく利用者負担は、次表のとおりです。この金額は、次の２種類に分かれます。（なお の費用が必要となる場合には事前に詳細を説明の上、利用者の同意を得なければならないこととされています。疑問点等があれば、お尋ね下さい。） 保険外負担分 （税込み） 区　　分 金　　　額 備　　考 入所時保証金（非課税） ５０,０００円 入所時にお預かりし、退所時に精算します。 特別室料 ５,２５０円／日 食費（食材料費） ２,１２０円／日 所得によって減算さ れる場合があります。 居住費（水道光熱費） ４５０円／日 保冷庫使用料 １０５円／日 受付でお申込下さい 個人電気使用料 １０５円／日 １点に付 個人消耗品 実　　費 持ち込み可 テレビカード料 １,０００円 自動販売機で購入 理・美容代 車椅子 １,７００円 毎月第４水曜日のみ ベッド上 １,９００円 特別メニューの食事 実　　費 希望者のみ 病　衣　等 リース会社との契約になります。 (2) 利用者負担金は、毎月１０日迄に窓口にてお支払い下さい。 ※ 介護保険外のサービスとなる場合（急性憎悪等により医療行為が必要になった場合）は、医療保険適用病床に転床、又は外来診療として請求いたします。 (3) 入院期間中に外泊される場合も、特別室料・居住費・保冷庫使用料については請求いたします。 ８　サービスの中止 (１) 利用者がサービスの利用を中止（キャンセル）する際には、速やかに次の連絡先（又は前記のサービス提供責任者）までご連絡下さい。 　・ 連絡先（電話）０４６７−２５−１２３１（担当　島津 さおり） 　・ 連絡時間　月〜金（9：00 〜 17：00）土（9：00 〜 12：30） (2) 利用者の都合でサービスを中止する場合（入所期間の途中で退所する場合を含む）には、できるだけ利用予定日の前々日までにご連絡下さい。 (3) サービス利用中、医療行為が必要と医師が判断した場合は、医療入院に変更になる場合が有ります。（御家族に、ご連絡致します。） ９　当施設のサービスの方針等 (１) 当病院の外来・入院患者の方々に主眼を置いて、医療と密接に連携した介護保険サービスの提供を方針としています。 (2) 当該入院患者又は、他の入院患者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ず身体的拘束その他入所者の行動を制限する行為を行う場合には、その態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならない。 １０　緊急時等の対応 (１) サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、当院の医師が対応し、御家族に連絡します。 緊急連絡先 氏　　　名 連　絡　先 １１　非常災害対策 (１) 当院では、非常災害に備えて必要な設備を設け、消防避難に関する計画を作成しております。 (2) 非常災害に備えて、年２回以上の避難その他必要な訓練等を行っています。 １２　相談窓口、苦情対応 (１) サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。 サービス提供者 介護支援専門員　　　島津 さおり 相談窓口 苦情応対 看護部長　島津　さおり、事務部長　伊藤 洋 連絡先（電話）　０４６７−２５−１２３１ （対応時間：月〜金曜日　9：00〜16：00） (2) 公的機関においても、次の機関において苦情申し出等ができます。 鎌倉市介護保険相談窓口 高齢者いきいき課 連絡先（電話）　０４６７−６１−３９４７ 対応時間　月〜金曜日　8：30 〜 17：00 神奈川県国民健康保険連合会 連絡先（電話）　０５７０−０２−２１１０ 　　　　　　　　０４５−３２９−３４４７ 　　（ＦＡＸ）　０４５−３１７−９９５９ 対応時間　月〜金曜日　8：30 〜 17：15 県庁　老人保健施設等 事業者の指定・監査以外 連絡先（電話）　０４５−２１０−４８５６ 連絡先（電話）　０４５−２１０−４８３５ １３　法人の概要 公的機関においても、次の機関において苦情申し出等ができます。 名称・法人種別 医療法人財団額田記念会　額田記念病院 代表者名 理事長　丂刀　融 所在地・電話 神奈川県鎌倉市大町４−６−６　̃　0467−25-1231 業務の概要 医業・居宅介護支援・介護老人保健施設 【説明確認欄】 年　　　月　　　日 サービス契約の締結に当たり、左記により重要事項を説明しました。 　　　　　　　　　　　　　　事業者　所在地　神奈川県鎌倉市大町４−６−６　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名　医療法人財団額田記念会　額田記念病院 　　　　　　　　　　　　　　　　　　説明者　 　　　島津　さおり　 　　 　　印　　 サービス契約の締結に当たり、左記のとおり説明を受け同意し、交付を受けました。 　　　　　　　　　　　　　　利用者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　 　　　　　　　　　　　　　　代理人又は立会人（利用者との続柄　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

額　田　記　念　病　院