病院機能評価にも受かる診療情報管理室の作り方〜その２〜

�U　診療録が適切に管理されている

�@1患者1ID番号1診療録の考え方により患者情報の１元化が図られている

(1）診療録の管理の手順が整備されている

ここで重要なことは診療録とは、入院・外来を含めたもの全てです。 したがって外来診療録もサーベイのチェックポイントの一つです。 外来診療録を管理していないとこは、必ず管理している部署がどういうマニュアルで行われているのか確認しましょう。その部署がきちっと管理していない場合、とばっちりを食らうことがあります。必ず外来診療録の責任の所在をはっきりしておきましょう。

（2）入院は1患者1ID番号1診療録になっている

これは絶対です。複数あると患者取り違えにつながります。

（3）外来は1患者1ID番号になっている

外来は各科で管理していることもありますが、基本的には一つの診療録としてフォルダーに各科ごとに綴るのがベストです。つまり、外来も1患者1ID番号1診療録であることがいいでしょう。 しかし、各科で管理している上に各科ごとで診療録を作っていて、それが大量にある場合には一冊の診療録にすることは困難ですので（やれるならそれはベスト。）、各科で管理してもいいと書いています。しかし、その場合は他科の記載内容が分からないといけません。結局全部出すことになりますので早めに1診療録へと移行しましょう。それか電子カルテにするとかね。 ちなみに1患者1ID番号でないところは論外です。理由は語る必要はないですね。

�A診療録の中央管理が行われ所在が把握されている

（1）入院および外来の診療録が中央管理されており、貸出し・閲覧規定がある

中央管理ってのは分散管理するなってことですね。事実上、診療録の最終的な保管場所が一箇所であり、 さらに管理が行き届いていると状態と私は解釈しました。貸出しや閲覧規定は当然キッチリ作りますが、詳細は後日UPします。

（2）貸出し期限を厳守させる仕組みがある

これは大事ですね。よく報道で診療録を外部（院外）に持ち出して無くしたり、ゴミとして捨ててしまったりする方がいます。それくらい診療録に対する意識は低かったりするのです。 絶対に外部（院外）へは出してはいけません。院外へ出す時は、裁判所の証拠保全の時ぐらいと思っておきましょう。それ以外で医師が持って帰って使いたいと言われても、絶対「いいですよ。」といってはいけませんよ。 必要な部分だけ書き出してください。といいましょう。 それと基本的に貸し出し期限が過ぎたらこちらから回収しましょう。決して人を頼らない方がいいですね。そうすることで自然と期限内の返却率も上がってくるものです。

（3）診療録のアリバイ管理がなされている

いい診療録管理室かどうかは、所在不明の診療録が何冊あるのかで分かると思います。 我々診療情報管理士にとって診療録はまさに大事な商売道具です。 常に、リストと照合する棚卸しはやっておくべきでしょう。 細かい管理法に関しては後日UPします。

�B合理的な保管方法が採用されている

（1）入院・外来診療録ともに患者のID番号により保管されている

基本的にはターミナルディジットが一番いいと思います。患者名のアイウエオ順というのはマズイですね。保管法はシンプルが一番です。それが棚に返却する場合の間違いを防ぐ一歩です。

（2）迅速・確実な取り出しと返納が適切な保管方法が採用されている

だめなパターンとして、『入院診療録が年度別に保管され、容易に個別患者の全入院診療録が取り出せない場合は不十分』となっています。年度別は私から言わせると最悪だと思います。何故なら、返納する場合に収める場所を間違う可能性が増えるからです。それぞれの保管法や年度別から一元化の方法は後日UPします。