Ⅲ 診療情報が適切に管理され活用されている
①退院時サマリーが迅速に作成され、診療情報の活用に利用されている
（1）退院時サマリーが作成されている
診療録管理体制加算を取得しているところは全退院患者において作成していることが条件です。 通常、２週間以内に作成とありますね。機能評価受審までには必ず１００％にすることは当然ですが、どれくらいでその月の退院時サマリーが１００％になったのかも調べておきましょう。病歴管理システムに退院時サマリー完成日を入力できるようにしておくといいと思います。この辺も問われることがあります。臨床研修指定病院などの医療会的責任の高い医療機関は絶対に１００％が条件です。
（2）サマリーは外来診療録に添付されている
これは当然です。やってない場合、書いた医師はものすごく怒りますよ。あと綴るタイミングも問題ですね。 一番いいパターンは退院した翌日に入院・外来診療録を回収するときにサマリーも完成していると、
中に即綴れるんですがね。やっていないところは今すぐ始めましょう。手術記録などもです。
（3）サマリーの完成率を100％にするための仕組みがある
この項目があるってことは、いかに100％じゃないところが多いかと言うことでもあります。具体的には、記載率を医局内に発表するのがいいでしょう。また院長に定期的に記載率を提出することを忘れないように。あとは医局内で、未完成のサマリーは各診療科の科長が責任を持って書かせるような指導を行うことを明記しておくことも大事です。記載率は、医局以外に貼ると医師のプライドを損なう恐れもありますので止めましょう。またサマリーが全部書いていないことが外部に漏れることになります。
（4）退院時サマリーの形式、病院全体で統一されている
診療科によってサマリーが違ったり、医師によって前の病院の形式で書く方もいます。早めに統一しましょう。どうしても統一できない場合は、院内共通のサマリーを一枚作り、各科用と二枚組みにするという方法もあります。いずれにしても医師の負担が軽減されるように作成しましょう。
（5）必要な項目が網羅され、診療情報の活用に利用されるように、コンピューターに入力されている
病歴管理システムはこれからの診療情報管理では絶対必要です。業者から購入したり、ファイルメーカーやアクセスで自作するのもいいと思います。項目に関しては、また後日ＵＰします。
②診断名・手術名がコード化され検索可能となっている
（1）診断名・手術名などがコード化されてコンピューターに登録されている
ICD-10・ICD-9-CMなどの標準的なコーディングがされていることやレセコンから引っ張ってきたレセプト病名は適切でないと明言されていますので注意しましょう。
ここでいう診断名はサマリーに書かれた病名です。自作した場合は検索も自分でできますが、業者から購入するソフトの場合は、購入前に検索機能について細かく協議しましょう。
（2）特定条件に該当する診療録の検索ができる
（1）をきっちりやっていれば問題ないでしょう。 病歴管理システムの検索機能は充実させて置いた方がいいですね。また検索方法も簡単にまとめておいて
置いた方がいいかもしれません。どちらにしても複雑な検索はDBを扱える人間でないと難しいですね。
③統計資料を作成し、診療や経営の改善に役立てている
（1）傷病名別患者数など病院の役割や各診療科の業務量の評価に活用できる統計資料が作成され、院内において報告・検討されている
これ大事です。これができる管理室は本物です。ただし、そこでその資料がいかに使える資料かが問題になってきます。日頃入力しているデータの精度が重要です。
（2）診療・経営上のニーズに応じて、情報を取り出し、診療の質および効率評価の指標を定期的に作成し、会議等で検討され、現場にフィードバックされている
実際、このレベルまでに業務改善するにはかなりの時間と労力がかかります。ゼロからはじめれば2年くらいでできるかもしれませんが、改善となると倍時間がかかります。
Ⅳ 診療録管理部門の業務を改善する仕組みがある
①診療録管理部門の業務を改善する仕組みがある
（1）問題点の分析を行い対策を検討する場がある
（2）紛失カルテが判明しており、その解決に工夫がされている
（3）入力ミスを点検する仕組みがある
（1）・（3）に関しては、定期的なミーティングがあるなどでいいと思います。必ず議事録はつけておくこと。業務日誌でもOKでしょう。（2）は紛失した診療録は必ず探す！解決法というよりよくあるパターンをまとめておくのもいいかもしれません。
また管理室側の入れ間違いを防ぐ為の棚卸も考慮しましょう。
