ココから先は、特に診療録管理部門とされていませんが関係の深い項目です。関係のあるところをピックアップします
Ⅴ 患者の請求に基づく診療記録などの開示に対応している
①診療記録などの請求開示について検討する体制が機能している
（1）組織的に検討する仕組みがある
（2）個々の事例について検討し、記録に残されている
（3）開示した実績がある
原則的に患者本人には見せます。開示理由も聞く必要はありません。これは指針どおりに行いましょう。まだ一部では開示する事に抵抗があるようですが、日本医師会の指針や個人情報保護法に則るのがベストです。ただ診療録自体が開示に耐えることの出来る内容でなくてはいけません。問題は本人以外の開示です。たとえ家族であっても、「何であいつに見せるんだ～！」と怒鳴られることがあります。必ず本人の意思確認ができるのであれば確認しましょう。ちなみに、開示請求を受けた診療録がなくなっていたりすると恐ろしいことがおきます・・・。所在不明の診療録は絶対ないようにしましょう。
②診療記録などの開示請求に関する方針と手順が確立している
（1）基本的な取組み姿勢が明文化されている
（2）開示請求に応ずることを明示されている
（3）手順が整備されている
これはキッチリとマニュアル化しておきましょう。病院機能評価でなくとも早めに対応しておく必要があります。特に、診療録管理部門で開示請求に対応している場合は、明確にしておきましょう。開示請求される場合は何かしらの問題が発生していることが多々あります。請求されて開示するまでに時間がかかると余計に問題がこじれることがあります。迅速に対応できることが必要です。
Ⅵ 情報管理機能が整備されている
①情報を管理する部署または担当者がいる
（1）院内の情報を統合して管理する部署または担当者がいる
（2）具体的に院内のデータを収集している
情報担当の部署があるところはいいですが、診療録管理部門が担当する場合もあるかと思います。いずれにしてもデータの収集手段や方法を明確にしておく必要があります。思っているよりも各部署が作成しているデータはあるものです。また同じようなデータを作成している部署もあったりして、データの食い違いが発生することもあります。把握していない部署は一度調査しておきましょう。
②患者の個人情報の守秘を確実にする方法がとられている
（1）職員は患者の個人情報の守秘の重要性を認識している
（2）インターネットのセキュリティの仕組みがある
（3）院内利用におけるパスワード等のセキュリティがある
（4）情報のダウンロードに関する取り決めがある
（5）外部からの問い合わせへの対応のルールがある
これは難しいですね。とにかく対策としては、セキュリティについて明文化することです。しかし、どんなに明文化しても、「私は大丈夫！」という方はいます。そういう方が車上荒らしにあったりしてデータが流出するのです。責任の所在などキッチリしていた方がいいですね。家にデータは持って帰らないことを明文化しましょう。あとは、絶え間ない教育ですね。紙に書いてあるから守らない方が悪いでは、絶対守れません。定期的にセキュリティについて教育していくことが大事です。新人研修でも導入した方がいいと思います。その間にＰＣの使い方を教える必要があるかもしれませんね・・・。
Ⅶ 病院の運営に必要な情報が収集され活用されている
①医療活動や診療実績に関する基本的な情報が把握され報告されている
（1）診療科別患者数、手術件数など診療実績に関する基本統計が定期的に作成されている
（2）作成された資料が会議等で検討され、各部門にフィードバックされている
ここでいう基本的情報とは、診療科別・行為別・病棟別・手術、検査の件数などの医事統計的な資料だそうです。実際には、診療録管理室のデータを提出できていないところも多いのではないでしょうか？ここは医事会計でのレセプトデータで作成した方がいいですね。収支とも絡みやすいですし。ただ、真の件数を出す場合は診療録管理部門の作成データが一番いいですよ。作成した資料を検討する場は、理事会や部門長の会議などで使用しているでしょうから、この辺はＯＫでしょう。
②診療情報と会計情報を統合して分析した統計資料が作成されており、病院の運営に活かされている
（1）疾患別または診断群分類別平均在院日数、平均医療費などが作成されている
（2）作成された資料が会議等で検討され病院運営に活かされている
まさにDPCですね。ちなみに会計情報と統合するには、月単位ではなく、その患者の入院から退院までに係った 費用を統合して計算できないとダメです。これがかなり厄介です。基本的にレセコンは月単位でしか
集計できませんので、プログラムを追加しないといけませんね。
③医療の質に関する情報が把握され検討されている
Ⅷ 診療の質を改善するための仕組みがある
（1）疾患別または診断群分類別死亡率や術後合併症など、医療の質を評価する統計が作成され、会議等で検討されている
ADLなどの生活機能の改善状況や在宅復帰率、あるいはじょくそう治癒率や身体抑制・固定の実施状況などが把握され、評価・検討されていることなども入るそうです。疾患別や診断群分類別の死亡率はまさに診療情報管理士の業務の醍醐味です。ちなみに術後合併症の正確な統計は非常に難しいです。何を持って術後合併症とするのか、学会等の見識を参考にして最初に決めておきましょう。
Ⅸ 診療の質を改善するための仕組みがある
①治療実績や症例報告をまとめ病院として報告・検討している
(1)病院年報やそれに相当するものが発刊されている
(2)学会・研究会への発表・投稿の実績が記録されている
実績はその病院の人材のレベルを示す指標です。院外に対してのアピールになるとともに、院内へのアピールともなります。人事考課の進む今日では、人事を管轄する部署にて必ずまとめておくべき資料です。また各部署でもまとめておいていつでも提出可能にしておくことが大事ですね。
②診療の質に関する評価指標を設定し、質改善に役立てている
(1)患者データの主要項目を共通化・コード化するなどして症例データベースを構築している
（2）症例データベースから診療実績等に関する統計が定期的に出力され、活用されている
（3）臨床指標（クリニカル・インディケーター）を設定し、質改善に役立てている
継続的な評価の状況が記録されている。治療成績について検討し、他施設との比較をしている場合は高く評価する。平均在院日数、再入院率、残留率など、検討されることが望ましいとされています。（1）に関しては診療録管理部門の項目ができていればＯＫでしょう。（2）も年間の統計が出せていればいいでしょう。何の統計を出せばいいのかは後日ＵＰします。
Ⅹ 診療・看護の記録が適切になされている
①診療録の記録が適切である
（1）誰でも分かるように記載されている
（2）主訴、既往歴、家族歴、現病歴、身体所見、入院診療計画、診療経過記録などが漏れなく記載されている
（3）診療プロセスが適切に記載されている
（4）記載者の署名がある
誰でも分かるとはどういうことでしょうか？それは「読める」ということです。どんな難しい言葉でも、外国語であっても、正しく記載されていれば調べて理解することはできます。簡単な言葉で書けと言うことではありませんよ。記載者の署名に関しては、日時とフルネームで書くというクセを持っておきましょう。書く暇がないならハンコをつくって持っておきましょう。本当は自筆が一番なんですが、何もないよりましです。
②看護記録の記載が適切である
（1）基準に則って記載されている
（2）誰にでも判読できるように記載されている
（3）記載者の署名がある
これを手をつけるには、絶対看護部の力が必要です。病院職員の多くを占める看護職員の協力は絶対的に必要です。診療録は医師の記録量よりも看護師の記録量が多くなりがちです。裁判等でも時系列に書かれている看護記録の重要性は認められています。特に署名に関してはしつこいほどチェックしましょう。また診療録がバラバラになっても分かるように、各ページに最低患者ＩＤくらいは書いておきましょう。
③同意書・検査結果・手術記録等が診療録にファイルされている
（1）記録を綴じる順序が定められている
（2）同意書、各種検査結果、放射線読影結果、手術記録、リハビリ訓練記録、服薬指導、栄養指導などが診療録にファイルされている
説明と同意書、検査結果、服薬指導、栄養指導、術前訪問記録、麻酔・手術記録、リハビリ訓練記録、退院時要約、診療情報提供書等がファイルされていることを確認するとされています。診療録の編綴については診療録管理部門でやったほうがいいでしょう。もちろん、退院後ですが。入院中は医師・看護師の使いやすい並べ方が一番です。退院後はデータが見やすい並べ方がいいと思います。各記録をよく別保管しているところがありますが、極力一緒に綴ることをお奨めします。
④診療情報が一元的に記載・管理され、必要な情報を容易に参照することができる
（1）診療録と看護記録が一冊に綴られている
（2）分冊になっていても診療情報が共有される仕組みになっている
「別綴である場合は、情報の共有の仕方、記録の工夫などを確認する。診療録を分冊になっていても、看護記録・リハビリ訓練・服薬指導など各職種の記録が容易に参照できるかを確認する」とされています。診療録と看護記録は一緒に綴った方がいいですね。病院の形態によっては、入院が数年以上になることもあります。そういう場合の診療録はセンチの世界ではなく、メーターの世界です。さすがに一冊にはできないので分冊しますが、表紙に分かりやすく情報を明記することは大事です。
⑤記載されて診療録・看護記録が評価されている
（1）評価者が明確に定められている
（2）診療録・看護記録の評価（監査）が行われている
（3）評価結果が医師・看護師にフィードバックされている
これはやっていないところが多いんですね。病院機能評価の前に急にやり始めたり・・・。少なくとも半年前からはやりましょう。もちろん記録といて残しましょう。診療録管理委員会があるならその場でやるとかした方がいいでしょうね。
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