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未だに全国的に悩んでいる方の多い、『診療情報管理士とサマリー』の関係・・・。ちょっとまとめてみました。
退院時要約（サマリー）とは
何故、退院時要約（サマリー）をつくるのか？
退院時要約（サマリー）の法的根拠
退院時要約（サマリー）の内容は
退院時要約（サマリー）の期限
退院時要約（サマリー）記載率を１００％にする方法
サマリーの扱い
教科書的には、「入院から退院までの経過・治療内容を要約し、最終診断名と転帰が記載されたもの」となるのでしょうか。実際、『これがサマリーの定義である！』的なものは見たことないですね。ただ、サマリーに必要なものとして、診断名・転帰、入院時の症状と所見、入院後の経過はその性格上はずせないものでしょう。
サマリーは、退院時要約・退院要約・退院時病歴要約・退院診療抄録・アブストラクト・概要・総括などの様々な呼び名があります。一般的にはサマリーって言葉が一番メジャーだと思います。言いやすいですからね。ただし、『基本診療料の施設基準等』の『診療録管理体制加算の施設基準』で『退院時要約』という言葉が使用されていますのでこれが正式名称となるのかもしれません。
『診療録＝サマリー』のような捉え方をされている方も多いですが、あくまで診療録の一つであり、要約です。
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主な目的は大きく２つあるとされます。
- 退院後の外来等での診療を円滑に遂行すること
- 記録として残すため
①に関しては、次回外来までに退院時要約が完成している必要性を示しています。もちろん外来診療録へ綴らないといけないということにもなります。診療した医師だけが見るのではなく、他の医師も見るものとして扱わねばならないですね。忙しい病院においてあまり時間を書けずに内容を理解できるように簡潔に書かなくてはいけません。
②に関しては、一つには担当した医師の診断と経験を記録するという意味があると思います。蓄積したサマリーはその人自身の教科書となるのかもしれません。いらないと言う方もいますが・・・。また病院としての記録の意味があると思います。
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よく挙げられるのが、
- 医師法第２４条：『医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。』
- 保険医療機関及び保険医療養担当規則第２２条：『保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。』
です。しかし、実際には退院サマリーを書けとは書いていません。様式１号を書けとは言っていますが。サマリーの法的根拠を問われた場合には、「ないですね。」と言うしかないでしょうね…。
ただし、診療録管理体制加算をとっている病院や特定機能病院では絶対条件となっています。このときから診療情報管理士がサマリーを記載する理由を明確に言えるようになったようですね。
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様式第一号を満たせばいいと思います。しかし、様式第一号を満たすって事は狭義の意味での診療録（法律上、医師が作成を義務付けられているもの）になりますね。となると、様式第一号を満たせばサマリーはいらないってことになりますが、通常は後で短時間で内容が分かるように作成します。『要約（サマリー）』ですからね。また加算をとっているところは絶対条件ですので作成せねばなりません。様式第一号に関しては診療報酬関係の本などでお調べください。
医師法施行規則第２３条には、『診療録の記載事項は、左の通りである。一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢 二 病名及び主要症状 三 治療方法(処方及び処置) 四 診療の年月日』とあります。
簡潔かつ明瞭に書くのがサマリー（要約）ですので、必要最低限の内容があればいいと思います。
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退院後２週間以内というのが一般的です。これは前述しましたように、次回外来までの期間が約２週間というところから来ているという話を聞いたことがありますがよく根拠が分かりません。急性期病院では退院翌日に外来がある場合もありますしね。
ちなみに、できているところは退院と同時に完成しています。サマリーの期限は病院機能評価でも問われるポイントです。記載率100％になるまでにどれくらいの日数がかかっているのかを把握することも重要です。よく質問される内容です。把握できるシステムを構築しておく必要がありますね。
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書かない人は徹底して書きません。では、いかにして書かせるのか？
私個人の答えは、「書かないならほっとけ。」です。
書かないのは、その医師の責任であって診療情報管理士の責任ではありません。そもそも、「書け！」というのは経営トップが言うべき問題でしょう。
よく罰則がどうこう言いますが、診療情報管理士側からこのような発言や提案をしてはいけませんね。私が医師なら『お前らに言われる筋合いはない。』と思います。もし、『何か良い方法はないだろうか？』と病院トップに聞かれたら『こういう事例がありますよ。』と紹介するくらいにしましょう。でないと、『お前が入れ知恵したのか～！！！』と呪われる可能性があります。お金が絡むと人間怖いものです・・・。また、やることやらないで、『あの先生は書かないのよ～。』なんて文句いうのはやめましょう。診療情報管理士としての力のなさを自慢しているようなものです。
『データ入力に支障が出る』という意見もありますが、『サマリー＝データ入力のためのシート』という構図はあまりいいとは思いません。本来、必要なデータは診療録全体から抽出して入力することが可能なはずです。そのためには診療録の綴り順や各帳票の様式や記載内容の定義が必要となってきます。それさえできれば入力に支障がでるとは思えません。それさえも書いていない場合はどうしようもないですね。それこそ経営トップの問題です…。
そうはいっても、診療録管理体制加算をとっている病院では書いてもらわないと困ります。診療情報管理士としては『書け！』というのではなく、書きたくなるような状況を作り出すことが重要です。診療情報管理士側からできるだけのことをしておきましょう。具体的な方法を以下にあげておきます。
- 必要最低限の記載にする。（名前・生年月日、入院日などの基本情報は印字しておき、医師の記載の負担を減らす。）
- 医師ごとに毎月記載した患者リストをわたす。（患者名と主病名の書いた簡単なリストでもいいです。意外と喜ばれます。）
- 記載率は毎週出す。（毎日でも簡単に出すことのできるシステム作りが必要です。）
他にも方法はあると思います。いろいろ考えてみるのも診療情報管理の面白さだと思います。
【関連記事】
サマリーの記載率を１００％にする方法
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通常、サマリーは３枚使用します。１枚は入院診療録。もう１枚は外来診療録。これを綴らないとドクターは激怒します。せっかく書いてくれているんですから即座に綴りましょう。さらにもう１枚は医師の控えですね。これはない医療機関もあるみたいです。
よくあるのが複写式なんですが、私個人としては嫌いです。何か汚くなるし、筆圧が弱くて３枚目に複写されていないときなんて最悪ですね・・・。だから一枚にしてあとはコピーってのがいいと思います。コピーするのも大変ですけどね。
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