金銭債務を負っている者で 1 支払不能に陥るおそれのある個人又は法人 ２ 事業の継続に支障をきたすことなく、弁済期 にある債務を弁済することが困難である事業者（法人方は個人） ３ 債務超過に陥るおそれのある法人
申立人の住所地の管轄内に、一社でも関係権利者の営業所等の管轄が含まれれば、管轄区域外に営業所等 を有する関係権利者に対する申し立てを含めて、特定調停事件では、すべての債権者に対して、 1件（債務弁済調停事件等では債権者毎に別件で申し立てます）で申し立て可能です。
実務上（債権額が不明なことが多いので）債権者１社につき３００円 （利息制限法所定の利率で充当計算した残額が判明している場合でも１社３００円として取り扱う裁判所があるので問い合わせ）
債権者１社につき８０円*３枚
１０円*５枚 （裁判所へ問い合わせ）
裁判所に、特定調停申立書の定型書式が備え付けられています。
自己破産申立添付書類に準じる裁判所が多い。 相手方金融会社の資格証明書は添付省略の取り扱い。（自己破産と同様） 陳述書（債権者一覧表、家計表、財産目録付き） 収入を証する書面（給与明細書、源泉徴収表、所得証明書等） 債権を証する書面等（当事者開示請求による債権者からの回答書、ATMの利用明細票等）
平成１２年１０月１日から施行された民事法律扶助法により、司法書士に対して民事裁判等手続きに
必要な書類の作成を依頼し又は嘱託して支払うべき
1 報酬(書類作成費用としての報酬)
及びその作成に必要な
2 実費等（書類作成にかかる実費で、予納郵券、謄写費用、交通費、通信費、住民票、戸籍等の取り寄せ費用）
の立替を一定の援助要件のもと、財団法人法律扶助協会が行うこととなりました。
ア 資力基準
a 生活保護受給者
ｂ 年金のみで生活している方（ただし、年金額が次のdを超える場合は基準外）
ｃ 無職で無収入の方
ｄ 収入がある場合は、相談者とその配偶者の手取り収入（賞与を含む）の合計が、次の基準内であること
単身者 １８２，０００円以下 （２００，０００円以下）
２人家族 １８２，０００円以下 （２76，０００円以下）
３人家族 272，０００円以下 （２99，０００円以下）
４人家族 299，０００円以下 （328，０００円以下）
（生活保護法に定める一級地（東京、大阪などの大都市部）では、この額に１０％を加えた額（右側の（）内）で適用
しています。
ただし、申込者またはその配偶者が、家賃・住宅ローンを負担している場合、次の額を限度に負担額を上記ｄの基準
額を加算することができます。
単身者 41，０００円以下
２人家族 53，０００円以下
３人家族 66，０００円以下
４人家族 71，０００円以下
イ 勝訴の見込みがないとはいえないこと
ウ 法律扶助の趣旨に適すること
〇〇〇年9月２９日特定調停申し立て
11月5日第一回 申立人のみ聴取
12月13日第二回 申立人及び債権者全員で合意
2001年1月１日から、裁判所に提出する書類は、A4横書きに記載することとなります。
１ Ａ４サイズ、縦位置、横書き、３７字×２６行
２ 余白 上 ３５mm 下３０mm 左
３０mm 右 ２０mm
訴状などのタイトルの上３行を受付印用スペースに空ける。
３ 文字サイズ １２ポイント
４ 片面印刷、左綴じ、２カ所ホッチキス止め、Ａ３判袋とじはやめてほしい。
５ 時期 2001年１月１日から。
民事・家事・刑事・少年、新件・継続を問わず，全てＡ４横書き。
６ 書記料
民事訴訟費用の最高裁規則は改正され，大きさにかかわらず１枚１５０円。
ただし、平成１３年の事件番号の新件から。
従前から係属中の事件はＢ５が７５円のまま。
また図面の書記料も変化なし。
債権執行の目録で書記料を書くときは必要。
７ いわゆる「副本証明方式」の認証欄
送達証明、確定証明で、Ｂ５１枚の紙を後ろにつけ「右証明する」ーーーーーーーーー１月以降別の紙を付けないで余白に認証文言と書記官記名押印をするのが原則。下の方に空白を。
調停事項の価額 額
貼用印紙 円
予納郵便切手 円
F簡易裁判所 御中
特定調停手続きにより調停を行うことを求めます。
2000年１１月２０日
〒〇〇〇0-〇〇〇〇〇〇
M県F市〇〇一丁目〇番〇号
申立人 甲
生年月日 年 月 日
送達受取人の届け出
申立人に対する書類の送達は、次の人に宛てて行ってください。
〒〇〇〇ー〇〇〇〇
住所 M県Ｆ市
司法書士 〇〇〇〇
℡〇〇〇-〇〇〇－〇〇〇〇
FAX〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
相手方 別紙のとおり
申立の趣旨
債務額を確定したうえ債務支払い方法を協定したい
相手方目録
〒107ー〇〇〇52 T都G区〇〇〇五丁目〇〇〇番〇〇〇号
相手方 株式会社 AＲIKU
代表者 代表取締役 S
（ 電話 03-〇〇〇〇-〇〇〇〇）
送達場所 〒9〇9ー6〇〇3 F市〇〇〇町〇〇〇番〇〇〇号
株式会社 AＲIKU 〇〇支店 （ 電話 0229-〇〇-〇〇〇〇）
〒1〇〇〇ー〇〇〇 T都〇〇〇区〇〇〇町〇〇丁目〇番〇号
相手方 BUNBUN株式会社
代表者 代表取締役 S
送達場所〒9〇9ー6162F市駅前大通〇〇〇丁目〇〇番〇〇〇号
株式会社 BUNBUN 〇〇支店 （ 電話 0229-〇〇〇-〇〇〇〇）
〒6〇〇〇ー〇〇〇〇〇〇 K市〇〇区〇〇〇〇町〇〇番地
相手方 株式会社 BURAIMU
代表者 代表取締役 T （ 電話 022-〇〇〇-〇〇〇〇）
送達場所 〒0ー〇〇〇21 F市〇〇〇区〇〇〇丁目〇〇番〇〇〇号
株式会社 BURAIMU 〇〇支店 （ 電話 022-〇〇〇-〇〇〇〇）
〒3〇〇〇ー〇〇〇36 I県〇〇〇F市〇〇〇〇町〇〇番〇〇号
相手方 HIGAKE信販株式会社
代表者 代表取締役 N （ 電話 03-〇〇〇〇-〇〇〇〇）
送達場所 F市〇〇〇〇区〇〇〇丁目〇〇〇番〇〇号
〒0ー〇〇〇21 HIGAKE信販株式会社 T振込センター
（ 電話 022-〇〇〇-〇〇〇〇）
〒160ー〇〇〇23 T都〇〇〇〇区〇〇〇丁目〇〇〇番〇〇〇号
相手方 GENNKI株式会社
代表者 代表取締役 M （ 電話 03-〇〇〇〇-〇〇〇〇）
送達場所〒0ー〇〇〇21 F市〇〇〇〇区〇〇〇〇丁目〇〇〇番〇〇〇号
GENNKI株式会社 〇〇台支店 （ 電話 022-〇〇〇〇-〇〇〇〇）
（ ＦＡＸ 022-〇〇〇-〇〇〇〇）
〒130ー〇〇〇05 T都〇〇〇区〇〇〇〇丁目〇〇〇番〇〇〇〇号
相手方 CHIYONI株式会社
代表者 代表取締役 H （ 電話 03-〇〇〇〇-〇〇〇〇）
送達場所〒0ー〇〇〇21仙台F市〇〇〇〇〇一丁目〇〇番〇〇〇号
CHIYONI株式会社 〇〇〇支店 （ 電話 022-〇〇〇〇-〇〇〇〇〇）
紛争の要点 1 株式会社 BURAIMUにつき
1 債務の種類 借受債務
2 借受金額等 契約日 借受金額
利息年 ％ 損害金年 ％ 備考
平成2年月不詳
50万円 不明
不明
3 返済状況 期間 返済した金額
残元本 利息損害金の残額
相手方主張残高
平成12年8月30日まで 不明
不明 不明
396,842円
4 しかし、申立人と相手方との間の上記金銭消費貸借取引は利息制限法所定
の金利を上回っており、 利息制限法を超えて支払った額については元金に充当されるべきである。
5 特定債務者からの2度にわたる開示請求に対して相手方から回答無く返済状況が不明であるが、借り入れ
てから 約10年程度約定利息を支払い続けている。電話による問い合わせに対し、相手方の主張する残高は
396,842円との ことであるが、利息制限法所定の利率により充当計算した場合は残額が無いものと推定される。
6 ところが申立人は、他にも負債を負っており、相手方主張金員の支払いが困難であり、このままでは支払不能
の状態に陥る恐れがあるため、申立の趣旨記載のとおりの調停を求める。
紛争の要点 2 HIGAKE信販株式会社につき
1 債務の種類 借受債務
2 借受金額等
契約日 借受金額
利息年 ％ 損害金年 ％ 備考
平成5年月日不詳 50万円
不明
不明
3 返済状況
期間 返済した金額
残元本 利息損害金の残額
相手方主張残高
平成12年8月30日まで 不明 不明 不明
489,721円
4 しかし、申立人と相手方との間の上記金銭消費貸借取引は利息制限法所定の金利を上回って
おり、利息制限法
を超えて支払った額については元金に充当されるべきである。
5 特定債務者からの2度にわたる開示請求に対して相手方から回答無く返済状況が不明であるが、借り入れてから
約7年程度約定利息を支払い続けている。平成12年8月30日付け領収書兼残高確認書に残高は489,721円とのこと
で あるが、利息制限法所定の利率により充当計算した場合は残額が無いものと推定される。
6 ところが申立人は、他にも負債を負っており、相手方主張金員の支払いが困難であり、このままでは支払不能の
状態に陥る恐れがあるため、申立の趣旨記載のとおりの調停を求める。
紛争の要点 3 BUNBUN株式会社につき
1 債務の種類 借受債務
2 借受金額等
契約日 借受金額 利息年 ％
損害金年 ％ 備考
平成2年月日不詳 50万円 不明
不明
3 返済状況
期間 返済した金額
残元本 利息損害金の残額
相手方主張残高
平成12年8月30日まで 不明 不明 不明
317,199円
4 しかし、申立人と相手方との間の上記金銭消費貸借取引は利息制限法所定の金利を上回っており、利息制限法を
超えて支払った額については元金に充当されるべきである。
5 特定債務者からの2度にわたる開示請求に対して相手方から回答無く返済状況が不明であるが、借り入れてから
約10年程度約定利息を支払い続けている。平成12年8月30日付け領収書兼残高確認書に残高は317,199円とのこと
で あるが、利息制限法所定の利率により充当計算した場合は残額が無いものと推定される。
6 ところが申立人は、他にも負債を負っており、相手方主張金員の支払いが困難であり、このままでは支払不能
の
状態に陥る恐れがあるため、申立の趣旨記載のとおりの調停を求める。
紛争の要点 4 株式会社 AＲIKUにつき
1 債務の種類 借受債務
2 借受金額等
契約日 借受金額 利息年 ％
損害金年 ％ 備考
平成元年月日不詳 1〇〇〇万円 不明
不明
3 返済状況
期間 返済した金額
残元本 利息損害金の残額 相手方主張残高
平成12年8月30日まで 不明 不明 不明
990,130円
4 しかし、申立人と相手方との間の上記金銭消費貸借取引は利息制限法所定の金利を上回っており、
利息制限法を超えて支払った額については元金に充当されるべきである。
5 特定債務者からの2度にわたる開示請求に対して相手方から回答無く返済状況が不明であるが、借り入れてから約
12年程度約定利息を支払い続けている。平成12年8月30日付けＡＴＭ領収書兼ご利用明細書に残高は990,130円との
ことであるが、利息制限法所定の利率により充当計算した場合は残額が無いものと推定される。
6 ところが申立人は、他にも負債を負っており、相手方主張金員の支払いが困難であり、このままでは支払不能の
状態
に陥る恐れがあるため、申立の趣旨記載のとおりの調停を求める。
紛争の要点 5 GENNKI株式会社につき
1 債務の種類 借受債務
2 借受金額等
契約日 借受金額
利息年 ％ 損害金年 ％ 備考
平成12年4月6日 49万円 18％
不明
3 返済状況
期間 返済した金額
残元本 利息損害金の残額 備考
平成12年8月30日まで 79,4円 410,501円
1,012円 18％で計算
4 特定債務者からの開示請求に対して相手方から利息制限法所定の利率により充当計算した残額回答があり、410,501円
である。
5 ところが申立人は、他にも負債を負っており、関係権利者全員の金員の支払いが困難であり、このままでは支払不能
の
状態に陥る恐れがあるため、申立の趣旨記載のとおりの調停を求める。
紛争の要点6 CHIYONI株式会社につき
1 債務の種類 借受債務
2 借受金額等
契約日 借受金額 利息年 ％
損害金年 ％ 備考
平成12年6月12日 99万円 18％
26.28％
3 返済状況
期間 返済した金額
残元本 利息損害金の残額
備考
平成12年9月28日まで 132,〇〇〇0円 911,070円
0 年 18％
4 平成12年6月12日から同年9月29日までの利息・年１８％（債務弁済契約公正証書による）金53,070円を支払額計132,〇〇〇0円
から差し引き、78,930円を元金に充当し、残高は、911,070円である。
5 ところが申立人は、他にも負債を負っており、相手方主張金員の全額の支払いが困難であり、このままでは支払不能
の
状態に陥る恐れがあるため、申立の趣旨記載のとおりの調停を求める。
平成１2年（ ）第 号
2〇〇〇年 月 日作成 F
簡易裁判所 御中
住所 M県F市P町二丁目〇番〇〇〇号
（ 電話 022-〇〇〇-〇〇〇〇） 〒〇〇〇ー〇〇〇〇
氏名（特定債務者） B
昭和〇〇年〇〇月〇〇日生 〇〇歳
私の申し立てた特定債務調停事件についての事情は、次の通り間違い有りません。
１ 現在の職業 株式会社〇〇〇 営業
２ 収入・家計・家族・資産等の状況
（１）申立人の収入状況
① 月収 190,〇〇〇0円 （平成 12年6月7月8月３か月平均）
②年収(平成11年) 270万円（賞与含む）
③月収の内訳 給与
（２）家族・同居人の状況
氏名 続柄 年齢 同居の有無
勤務先 月収
C 妻 〇〇 同居
〇〇〇〇 〇〇円
D 長男 〇〇 同居
中学生
E 次男 〇〇 同居 小学生
（３）家族・親族・知人等からの家計への援助を受けていません。
（４）１か月間の支出状況（別紙家計表記載の通り）
支出合計460,〇〇〇0円(借入金支払い148,〇〇〇0円を含む)
（５） 現在の住居の状況 住み始めた日 平成4年4月20日
種類 勤務先の寮
月額家賃〇〇,〇〇〇円 駐車料〇,〇〇〇円
（６）結婚・離婚歴
結婚歴 有
離婚歴 無
内容 昭和〇〇年〇〇月〇〇日結婚
３ 債務等の現状等
（１） 現在の債務
相手方主張 負債総額約 3,515,363円
申立人主張 負債総額 不明
サラ金クレジット債権者総数延べ6名
詳細は別紙関係権利者一覧表記載のとおりです。
現在、
別紙関係権利者に対し、支払不能に陥る恐れがある。
（２）今回の特定債務調停申立前に現在の債権者に対し、債務整理の試みをしたことがありません。
（３）現在、調停・支払督促・訴訟・仮差押・債権差押・仮処分等は、ありません。
（４）手形・小切手の不渡を出したことや銀行取引停止になったことがありません。
４ 生活状況
（1）バー・クラブ・スナック等飲食店での飲食をしたことはありません。
ポーカーゲーム・競輪・競馬・麻雀等の
ギャンブルをしたことはありません
（2）株取引や先物取引をしたことはありません。
（3）過去５年内に海外旅行をしたことはありません。
（4）過去５年内に１箇、１回１０万円以上の商品購入や旅行・飲食等をしたことはありません。
（5）過去５年内にクレジットを利用するなどして購入した品物（商品券・回数券その他の金券類も含む。）を売却、
質入れ等処分換金したことはありません。
（6）過去３年内に財産を処分したことはありません。
５ 本件特定債務調停申立に至った経緯
（1）初めて借金をした時期は平成〇〇年頃で、〇〇〇〇〇〇〇〇により入院し、入院治療費がかかるようになった。
（２） 今回の特定債務調停申立ての原因である多額の債務を負担するようになったきっかけは、
平成〇〇年2月
S病院を退社し、1年間収入が無く、借り入れを繰り返すようになった。
（３） その債務が増加したのは次のような事情があったためです。
イ その後平成〇〇〇年2月から営業の仕事につき、交際費がかかるようになった。
ロ また、実家の母・〇〇〇〇〇〇〇子が平成〇〇〇年に破産し、生活費を援助した。
（4）最後に借入れにより債務を負担したのは平成12年6月で、債権者一覧表の番号6番です。金額は99万円で
、使途は他 の債権者へ支払うためです。当時は月に18万円位の返済の必要性がありました。平成12年6月12日
CHIYONIYACHI株式会 社から99万円借り入れし、下記のとおりサラ金2社へ一括返済をしたが、6社が残ってしまった。
X 28万円 Y 35万円 計63万円 残は他店へ支払いまた生活費に使用
（5）（4）の方法により約束どおりの金額・期限の弁済をしているが、私の給料全部をつぎこんでもこのままでは何時ま
でたっても借入金は減少しない。
（6）一度も支払っていない債権者は、おりません。
（7）現在、保証人の方で支払っている債務はありません。
6 今回の特定調停申し立てに伴い、別紙のとおり2度開示請求したが、権利者番号5番のGENNKI株式会社からのみ
、支払い 経過、利息制限法の利息に引きなおして充当計算した後の残高の報告があった。
権利者番号6番CHIYONI株式会社には平成12年9月28日まで33,〇〇〇0円づつ4回計132,〇〇〇0円を支払ったので、
同会社が 同年8月28日郵送してきた金銭消費貸借契約公正証書に基づき年利１８％で充当計算した。
他の同1乃至4番の権利者については、長年、利息制限法所定の利率を超えた利息によりを支払い続け、基本約定書
や支払 レシートも引越し等で紛失し、何時借り入れしたのかも思い出せないほどであるが、これまで各社に対し滞りな
く、借り 入れては返済しではあるが毎月返済してきた。
権利者番号4のHIGAKE信販株式会社〇〇〇支店の担当者は、問い合わせの電話に、利息制限法所定
の利率で計算すればほとんど 残高はないとのことだった。
7 このため、〇〇の勤務先である〇〇〇〇〇〇の〇〇〇〇、F市〇〇〇町〇丁目〇〇〇番〇〇〇号 A 氏が、債権者全員の、下記8
のとおり
の特定債務調停成立を条件に代位弁済してもよいと申し入れがあり、特定債務調停を申し立てた次第です。
8 希望する調停条項の概要 債務額を確定し、債権者全員の合意により相当額を減額した上で一括弁済する。
財産目録
債権者一表
家計表