大阪歴史懇談会入会申込書

　　　　 ふりがな＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　◇氏　　名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　◇生年月日　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　◇住　　所　〒＿＿＿＿＿＿＿

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　◇電　　話　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　◇研究・興味のあるテーマ

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　◇紹 介 者　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　◇年 会 費　　金額　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　年　　月　　日 に振込みました。

　◇その他ご希望の事柄がありましたらお書き下さい。