ﾌﾘｶﾞﾅ

性  別

生  年  月  日

年　齢

氏名

男・女

昭・平　　年　　月　　日生

満　　才

〒

−

住所

               都道

               府県

自宅電話

 �п@　　（　　）

血液型

Rh ＋・−　　型

メールアドレス

非常時連絡先 … 緊急の際にお知らせする方の氏名と電話番号をご記入ください。

         氏名：                                            �п@　　（　　）

出場クラス

     キッズクラス　　　ビギナー・シニアクラス　　　プッツン（上級）クラス

   　 (\1,500円)   　  　   (\2,000円)    　              (\2,000円)

出場車両

   メーカー（　　　　　　　　　）　　　　　　モデル（　　　　　　　　　）

　備　考　欄

    　　　　   □昼食のみ参加は￥１，０００円　　   　　　　　　名　　計￥　　　　円

誓　　約　　書

  　　私は自分自身の健康管理に注意を払い、事故の防止に努めると共に、大会中の事故については

  　　自己の責任にて処理し、主催者及び他の競技者にその責任を追及したり、損害賠償を請求した

  　　りしないことを誓約致します。尚、事故が主催者、及び大会スタッフ等に起因した場合であっ

  　　ても変わりありません。

氏　　名                                印

同　　意　　書

上記の者が本大会に参加することを同意します。尚、参加者が誓約事項を守るよう管理致します。

保護者氏名                              印