�@お客様のお名前(☆必須）
  　例　三田　太郎　（全角）

�Aふりがな （☆必須）　
　　例：さんた　たろう　（全角）

�Bお客様のメールアドレス （☆必須）　
　　例：santado8601@nifty.com　（半角）

�Cお客様のお電話番号（☆必須）　　 　
  　例：03-5829-8601（半角）
（携帯電話可） ※昼間に連絡が取れる番号をお願いします。

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 ご来院 出張希望

�Eお客様のご住所（出張整体ご希望の方は　　☆必須です。）
　 例：東京都中央区日本橋人形町２−２８−５(全角）

　 お客様のマンション名と部屋番号 （出張整体ご希望の方は　　☆必須です。）
　例：月村マンション２５　２０２号室（全角）



☆営業日カレンダー☆ 青：休業日　赤：18時終了

2009年11月 S  M  T  W  T  F  S 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2009年12月 S  M  T  W  T  F  S ------01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2010年01月 S  M  T  W  T  F  S -------------- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

※ご注意　
１２月２・３・４日と研修のため休業となります。m(._.)m
お正月休みは、１２月２８日〜１月３日とさせていただきます。

�Fご予約希望日時

☆ご予約　第１希望 日時　　　　　　　※分は30分単位でお願いします。（☆必須）
　　 ２００９ ２０１０ 年　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日 １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ 時 ００ 　 ３０ 分

☆ご予約　第２希望 日時　　　　　　　※分は30分単位でお願いします。（☆必須）
　　 ２００９ ２０１０ 年　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日 １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ 時 ００ 　 ３０ 分

☆ご予約　第３希望 日時　　　　　　　※分は30分単位でお願いします。（☆必須）
　　 ２００９ ２０１０ 　年　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日 １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ 時 ００ 　 ３０ 分


�Gご希望のコースは？（☆必須） 全身整体 60分コース 美容整体 60分コース ﾜﾝ＆ﾊｰﾌ A美容+全身 90分コース ﾜﾝ＆ﾊｰﾌ B全身+ｱﾙﾌｧｰ 90分コース ダブル 120分コース


�Hお問い合わせ等ございましたらお聞かせ下さい。（500文字以内でお願いします。）


内容を今一度　ご確認の上　送信ボタンをクリックしてください。
お客様の　メールソフト内に履歴が残りませんので　必要の方は　印刷もしくは、
画像保存をお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                                                                                                                         

下記に用意いたしました　フォームに　ご都合の良い日時を　第三希望まで　ご入力をお願いいたします。            

フォームを使用せずに直接メールを送信される場合は、　santado8601@nifty.com　にお願いします。その際も　下記フォームの各必須項目をお知らせください。

ご予約メールを受け取り次第、当方の予約状況を確認の上　メールにてご返事いたします。誠に　勝手かと存じますが、当方からの返信メールにて　確定予約とさせていただきますこと　ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。　また、ご予約確定返信メールは、迅速に行いますが、お急ぎの方は、お電話にてお問い合わせいただければ幸いです。

※注意１　メールフォームで送信しますと　お客様のメールソフトには、履歴が残りません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 内容をご必要な方は、印刷されるか画面保存をお願いいたします。

※注意２　ご入力は、例を参照の上　「☆必須」個所は、漏れなくご入力をお願いします。

※注意３　メールにて　ご予約は、ご希望日の前日の23時までに　ご送信いただきますようお願いいたします。

お電話かメールにて　ご予約を承っております。
当院は、完全予約制となっております。
御手数かと存じますが　ご予約の上 ご来院くださいますようお願い致します。

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電話受付時間　　　　
月曜日〜土曜日　　10時〜20時　　  
日曜日＆祭日　 　　10時〜17時　
外出中の場合 三田の携帯に転送されます。転送代は、当方負担
水曜日定休

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ご予約・お問い合わせ番号

０３−５８２９−８６０１