男性不妊の問診票

Ｑ 1.

お名前（フリガナ）

　

Ｑ 2.

E-mail

Ｑ 3.

ご年齢

Ｑ 4.

身長・体重

Ｑ 5.

ご住所

Ｑ 6.

電話番号

Ｑ 7.

不妊期間

Ｑ 8.

既往歴（不妊に関連する検査や治療をしたことがありますか？

ある

無い

Ｑ 9.

ある場合は、どのような検査や治療をしたかわかる範囲で
ご記入下さい

Ｑ 10.

不妊に影響を与える可能性のある病気を治療をしましたか？

ある

無い

Ｑ 11.

ある場合は、具体的に病名、治療をわかる配意で記載お願いします

Ｑ 12.

精子を造る上での機能障害がありますか？

停留精巣

精巣捻転症

精索静脈瘤

上記の機能障害は無い

Ｑ 13.

最近６ヶ月以内の高熱

ある

無い

Ｑ 14.

下記の性病の感染の経験はありますか？

梅毒

淋病

クラミジア

マイコプラズマ

その他

無い

Ｑ 15.

今までに泌尿器系の感染症はありましたか？

ある

無い

Ｑ 16.

前立腺炎・精巣上体炎はありますか？

ある

無い

Ｑ 17.

耳下腺炎精巣炎（おたふく）はありますか？

ある

無い

Ｑ 18.

治療が原因の造精機能不全がありますか？
手術・薬物など

ある

無い

Ｑ 19.

ある場合、具体的な内容をお願いします

Ｑ 20.

あなたを取り巻く環境の素因を教えて下さい

高温作業

毒物・劇物取扱

放射線

その他

無い

Ｑ 21.

毎月の平均性交渉回数を押して下さい？

Ｑ 22.

勃起の状態を教えて下さい

正常

不足

不能

Ｑ 23.

射精の状態を教えて下さい

正常

不足

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