0008/02/20
渡辺秀美
オバマは何をどう変えるのか？
米民主党の大統領候補指名選挙は2月のスーパーチューズデイ後、オバマに勢いがあり、さらに支持が雪崩をうって広がっていると報道されている。特に若者から圧倒的な支持をえ、オンラインでの多数による多額の寄付、共和党支持者の中にも今度はオバマという支持、共和党が圧倒している町で若者が１人から献身的な運動をして支持を広げ、若者が彼を我々の希望だといっていることなどが驚嘆をもって紹介されている。
圧倒的な知名度と実績のあるヒラリー・クリントン候補に対して、誰も昨年末(あるいは１月上旬)までは、オバマへのこのような支持の拡大が起きるとは予想できなかったが、その理由・原因は今も伝えられていない。報道において無意識にか故意にか隠蔽され(あるいは無視されて)いるとしか私には判断できない。
なぜなら、１人から始めたり、希望だという若者に「何故そのように支持するのか？」と問えば、回答から原因がある程度分かるはずである。こうした基本的で簡単なことを問うていないか、カットしているかである。この問いを重要でないと報道従事者が判断したかもしれない。または、この問いへの答えが誰かに都合が悪いのではないだろうか？だから問うこともしなかったかもしれない。今の報道は「公正」を標榜しているが、常にこうした選択(隠蔽と誇張にもなる)がつきまとっている。そもそも「公正な報道」は定義できないのではないか。定義できなければ準拠するものは揺れ動く。我々はむしろこれを前提に報道に接した方が当をえている。
オバマ支持要因について米国での報道も(おもにIHTを読んだ)日本の報道と同様だ。これらの報道は、他の問題ではバイアスを持ちながらも深い掘り下げをしているのだが。
オバマの主張や実績は現在、インターネットを通じて日本でも即座に直接知ることができる。これは単に利便さの問題ではない。米の実に多くの若者(他の世代も)がインターネット(のオバマのHP等)にアクセスし、彼の主張(政策と実績)を知り、共感し、ブログに書込み、友人にEメールし、フォームから寄付をしたのである。1ケ月(08年01月)で40億円に達した彼への寄付の多くはインターネットを通してであると報道されている。
彼が支持と共感をえた大きな手段は、インターネット上の主張、政策、実績の内容があると見てほぼ間違いないであろう。ヒラリー・クリントンのスローガン「Ready
For Change.」に対する彼の「Change We Can Believe In.」や「変革に向かって進むか、否か」と言った旗識だけで、あのような深く、広い草の根の支持がえられるわけがない。バンド・ワゴン効果、勢い、流れは、土台なしには生じない。
オバマの主張は彼のHPに多数のスピーチと個別の政策などで示されているが、パンフ「変革への青写真―アメリカのためのバラク・オバマの計画」(The Blueprint for Change Barack Obama's Plan for America)が彼の主張、政策、実績をよく纏めているので、これを紹介しながら、なぜオバマ支持かの疑問を解いていこう。その目次は次のとおりである。
開辞
倫理
健康保険
経済
高齢者
教育
エネルギー
財政
女性
移民
貧困
サービス
市民権
外交政策
退役軍人
この冊子の各項目は、リード(スピーチの抜粋)、要点、問題点(現状批判)、計画(政策)、彼の実績、詳細補充(彼のHPへの参照)から構成され、64ページ(A4版の量で)になる。
彼の主張には種々の特徴があるが、若者の深い支持の謎を解くという目的に沿って見ていく。
Openingにおいて彼は「この冊子が討論の火花を散らすことを...望んでいる。」と論争を挑む姿勢を鮮明にし、パンフの内容全体を要約している。
「私は、大企業(corporate)のロビイスト(議会通過運動者、陳情工作員)に対して、あなた方がワシントンにおいて事柄を取決める時代は終わったのだと告げるために、この[大統領候補指名]選挙に立っているのである。」
この一言が彼の主張と政策全体に決定的な重みをもっている。これは政策の一部であるだけでなく、彼の基本的姿勢であり、バックボーンであり、他の政策を実現する手法(手段)でもある。
引き続いて彼の個別政策が次のように要約される。
「私は、4,700万人が健康保険(health care)に加入できないという生活蹂躙についてのおしゃべりを止め、この問題について実行するためにこの選挙に立っているのである。
私は、我々が中東原油への依存を止め、よりきれいで安全な惑星[=地球]を我々の子孫に残せるよう、気候変動危機からこの惑星を救うためこの選挙に立っているのである。
大統領として私は、私が初めから反対し、正当化されたことのない戦争であるイラク戦争を終結させる。私は、アルカイダに対する戦いを終了する。そして私は、核兵器、テロリズム、気候変動と貧困、ジェノサイドと疾病など、21世紀の共通の脅威との闘いで世界の先頭を歩みたい。」
個別政策のトップは「倫理」と題され、この冒頭に彼の Des Moines, IA, November 10, 2007 のスピーチが次のように引用されている。
「私は、ロビイストと対抗するために、この選挙の他のどの候補者より多くのことをしてき、勝ってきた。彼等[ロビイスト達]は私に運動資金を提供してきていない。彼等は私が大統領となったホワイトハウスで仕事をできないであろう。そして私が大統領である間、彼等はアメリカ国民の声をかき消すことはないであろう。」Blueprint_Ethics_p.6
これが他の政策実現のための重要な手段でもあることは次からも覗える。
「高齢者は、世界で最も高価格のブランド品の薬を購入している。薬価を引下げるため、[私]オバマは、退役軍人のためにしているように、連邦政府が老齢者医療保険(Medicare)計画においてより安い薬価を交渉できるようにする。私は、高齢者が海外から安全な処方薬を輸入できるようにし、医薬品会社が安価で安全なジェネリック薬を市場で阻止するのを止めさせる。」Blueprint_Senior_p.22
「[私]オバマは、反倫理的企業行動を繰り返してきた、学生むけ民間ローン産業への補助金の廃止と同様に、記録的利益をあげている石油およびガス会社への補助金の廃止を求めてきた。オバマはまた、高齢者医療保険(Medicare)計画におけるムダ使いと取り組む。」Blueprint_Fiscal_p.33
（政府への)ロビイングを一律全般に禁止することは米国ではもちろん日本においても激しい議論を引起すであろう。まず、憲法にも保障された、個人、団体等の行動の自由、表現の自由への侵害だという声があがろう。
生命、自由及び幸福追求の権利は、公共の福祉に反しない限り、最大の尊重を受け(第13条)、表現の自由が保障されている(第21条)からである。
ロビイングは大企業だけが行っているのではない。影響力に差があるとはいえ、中小企業団体、労働組合、、医師会、歯科医師会、農業団体、芸術家団体などの職業団体、自治体、ＮＰＯ，国際機構、外国(大使館)等、実に多くの団体・個人が行っている。
その様態も、言葉の原義に近い、議会の控え室(または廊下)での団体員による陳情、要請、説得に限られない。現在の最大の手段は献金と票の取り纏めである(いずれも合法、違法を問わず)。
国民政治協会を通じる企業献金において、個別政策(産業の利益)について表向き言わないとしても、企業の意図は献金額の増減、企業ごとへの割り当て額などによって推測されことはありうる。産業、団体ごとの献金の時系列をみて判明することもある。経団連が企業税制や消費税について発言することは自由であるが、この内容と献金とがリンクすればロビイングと同じ効果(影響)をもつ。
日本歯科医連盟師会の献金は迂回献金、贈賄容疑にまでなった。とくに酷いというのではないが、規制緩和での店舗間距離の制限撤廃を阻止するための全国小売酒販政治連盟の多額な献金なども報道されている。しかし、後者は成功しなかった。
ロビイングする側にはそれなりの言い分があろう。診療報酬額は支払い側、供給側にとって大きく影響するから強く働きかける。酒類販売業免許制度の維持は酒店の営業と生活に決定的に係るのだから、酒販連がそのために行動するのは当然という主張になろう。農家にとって減反割当て量は死活問題であるから、事前から情報を入手し、関係部署に働きかけるのは当然ということになる。労組にとって個別産業への規制や助成は雇用に関係するので執拗な働きかけをする。
しかし、これらの行動が実情の訴え、要請を超えて、献金(と票の取纏め)になるところに大きな問題がある。
翻って、自分達の生活に係ることで訴え、要請はできても、少数であったり、貧しかったりして、献金(または票の取纏め)ができないか、有効な金額を集められない、団体、個人はどうなるかという問題である。さらに情報収集、要請行動力においてすでに差がある。
ロビイングにおいて２重３重に力を持っていない層は、非正規雇用者、失業者、主婦、障害・疾病者、零細事業者、個人経営者、退職者、未成年者などである。これらの層が閉塞、排除、差別、あきらめ、荒廃へ向わされている。
こうしたロビイングの問題点は米でも同じである。この問題の解決はロビイングの禁止しかないであろう。もちろん政策審議・決定の過程において委員会等が実情を知るために関係団体・個人から情報、意見を聴取することは必要であり、制限されるべきではない。また団体・個人が個別であれ一般的であれ政策や法律案について意見を表明することを制約する必要はない。
しかし、委員会等による事情聴取、団体・個人の政策についての意見表明と、ロビイングは違うことである。つまり意見表明は、議会での政策審議における判断の材料（の一部）を提供するに留まり、献金や票の力で政策決定に影響を及ぼしたり、左右してはならないということである。
企業・団体は民主主義によって作られたレールの上を走る(行動する)のであり、走る者がレールを左右してはならない。これが経済や技術、知識などで特権や力を持たないもの、組織されていない人々、低所得者、少数者、社会的「弱者」等をふくめた社会における、公正な民主主義のあり方である。
オバマはこのことを明確にしている。これなしには医療皆保険や雇用拡大、クリーンエネルギーなどの米国民のための政策を実現する手段を欠くことになる。
[以下追加 08/03/07]
オバマがロビイング(拒否)を重視していることは次の記事にも表れている。
「彼[マケイン]は選挙キャンペーンで、彼の[大統領としての]適格性を、民主党の対抗者であるオバマ上院議員と比較し始めている。オバマはロビイングと倫理規範を選挙民への訴えの中心に置いている。」IHT
08/02/21
クリントンの医療政策
クリントンが精力的に取り組んできた医療保険政策をみておく必要がある。彼女はこの政策を次のように結んでいる。
「私のプランは、費用の引下げと質の向上によって、全国民の加入と健康管理(health care)の改善をおこなう。・・・[保険料]支払いを助成するための税額控除(tax
credit)をする。今加入している[医療]保険を望むなら、それへの加入を継続してもよい。これは、利用者の選択の幅をせばめずに、家庭と企業のために機能するプランである。」American
Helth Choice Plan_p.14
医療皆保険(4700万人)と、医療の質向上、医療保険料の税額控除等による負担軽減がプラン大きな柱である。彼女は現在の加入者についても保険料がどんどん高額になり、家計の大きな負担になっていることの告発に加え、次の指摘もしている。
「数千万人の労働者は、解雇通知１枚で、今加入している健康保険を失うことを心配している・・・」Clinton American Helth Choice
Plan_p.3
彼女の政策は、経費と財源を具体的に明示している。実施に必要な経費は1100億ドル(為替レート110円換算で12兆円）である。日米の人口比 (1.3億
/2.8億 = 1/2)を考慮すると、日本での6兆円規模の改革である。日本の総医療費は11兆円(2006年度）であるから、ここから推測しても大規模な改革案である。財源の内容は次のとおりである。
医療の現代化（健康情報技術、有効性比較、慢性病管理等） 350 億ドル
健康管理組織（MHO)等に対する老齢者医療保険(Medicare)費 100 億ドル
過剰支払いの解消
老齢者医療保険費と低所得者医療扶助費(Medicaid)の節減 70 億ドル
（皆保険にともない不要となる経費）
処方薬品費の抑制 40 億ドル
ブッシュ減税の廃止（所得税上位２階層への減税と 500 億ドル
年収25万ドル以上世帯への所得控除の引き上げの廃止）
企業の医療費補助に対する連邦所得税所得控除への上限設定 20 億ドル
(年収25万ドル以上世帯への)
合計 1,100 億ドル
ブッシュ減税の一部廃止は当然として、特徴的なのは「医療の現代化」である。これは次のとおりである。
「[私の]プランは、[医療の]質を向上させ、過誤を減らし、異常にに高額なムダを無くすために、技術と最善な医療を導入するよう工夫された多くの対策から成っている。これらの提案は、情報技術、予防、慢性病治療の調整、そして効果比較研究を含む。･･･
[プランは]とくに、質の向上と医療の地域間格差縮小への寄与に応じるよう、老齢医療保険[65才以上]への支払いを調整する。また、供給者[医者、病院]の治療についての情報をデータベースと判断ツールを通じて患者に提供する。そして誤った方向に導く高価な処方薬広告と直販薬広告を撲滅するために『広告の真実性』を確保するようにする。」
オバマの医療政策
オバマの医療政策は「ブループリント」より個別政策「ヘルスケアー」の方がより詳しいのでそれによることにする。
「オバマは、自営業者、零細事業者を含む全てのアメリカ人が、議員と同等な保険制度と契約することによって新しい国民保健制度に加入できるようにする。この計画には次の機能がある。
○ 資格保障 如何なるアメリカ人も、病気であること、または以前の[心身]状態を理由として如何なる医療保険からも排除されない･･･
○ 支払い可能な保険料、一部負担、免責事項
○ 助成 老齢医療保険または衆児童健康保険(SCHIP, State Children's Health Insurance Program)への加入資格がないうえに財政支援を必要とする個人と家族には、公的または民間の健康保険に加入するための連邦政府の所得補助をおこなう。･･･」http://www.barackobama.com/issues/healthcare/
彼は財源に係る政策として次のものを上げている。
「健康管理[医療]費全体のの75%は、糖尿病、心臓病、そして高血圧のような１つ以上の慢性病と慢性状態の患者に使われている。新しい公的制度、老齢医療保険、または連邦被用者医療給付制度[Federal
Employee Health Benefits Program (FEHBP)]の指定供給者[医師等]は、承認された疾病管理手順を用いることを、オバマは要求する。これは医療の質を高め、医師により良い情報と低コストを提供する。
○ 医療制度を調整し、統合する。アメリカに人のうち1億3300万人は少なくとも１つの慢性病に患り、この慢性状態は年に1兆7千億ドルもの膨大な費用を要している。 オバマは、諸計画を支援し、これらの慢性状態のケアの調整と統合をすすめるチーム・ケアを奨励する。
○ [医療等の]の質と費用についての十全な透明性を要求する。・・・・・・・・」ibid.
オバマの医療政策は十分明確であり、クリントンのものと基本的には同じ方向にある。しかし、彼の医療政策は収支バランス表を示していない(私には見当たらなかった)。
また、医療保険未加入者4700万人のうち、どちらの政策が実際にどれだけカバーできるか等で両政策の違いはある。こうした両者の医療保険についてはすでに比較検討されている。www.iht.com/articles/2008/02/22/america/23health.php?page=2
医療改革案の問題点
両者とも皆保険の財源として、IT化、有効性検証、慢性疾患対策などによる医療コスト削減を中心にすえている。
クリントンはこれによって350億ドル捻出するという根拠を他の研究に負っている。
IT化とは、医師や医療機関によってはペーパーで処理されているカルテ、レセプト(診療報酬明細書)、会計事務などを電子化・ネットワークすることをであるが、これでコストを削減するには、この分の診療報酬の引き下げが行われる必要がある。
有効性検証と慢性病対策では次のことがある。これまでの医療制度(米日とも)は主に感染症(赤痢、チフス、肺炎、インフルエンザ、結核等)、怪我(裂傷、骨折等)、外科処置、中毒、腫瘍などに対応して作られてきた。その医療は結核を除いて短期(週単位)で一応終了し、治療法も標準化し、有効性(効率性)も問題にされなかった。
この医療制度のままで高血圧、高脂血症、高血糖(または糖尿病)、心疾患、認知症などの慢性疾患(または症状)に対処することは無理であり、無謀である。
たとえば体調は安定している慢性疾患(高血圧等)の同一人に対して、医師によって隔週、月１回、56日に１回診察する。安定した慢性疾患者に対して毎週診察(往診)する医師もいる。
処方箋で商品名を指定する医師も、ジェネリックでよいとする医師もいる。処方薬の服用履行の確認の有無も医師によって異なる。また患者自身による血圧測定を勧め、それを診察データとする医師も、それを勧めず診察の度に看護師に水銀柱で測らせる医師もいる。同一の高脂血症患者に対して１年以上血液検査しない医師も、３月に1回する医師もいる。
慢性疾患に対しては治療の仕方に大きな開き(違い)があり、それぞれの医師(または病院)の判断に任せ、そのまま受入れている。そうであっても、どれも同等に良質であり、コストに大差がなければ、医師の独自性の尊重や治療法の多様性として認められる。しかし上の様態にも見えるように、治療の質からもコストからも看過できない問題が内在している。
慢性病対策と医療の有効性(効率性)検証は日本においても喫緊の課題である。しかし、医療でIT化を進めるとして減税などで医師側へ助成するなどの政策ではこの問題は解決しない。これだけでは悪くすると情報化費用が追加されるだけのこともありうる。
この点でオバマ氏の疾病管理手順の承認制度、医療情報の透明化(患者はカルテ、レセプト等をオンラインで無料で即座に見ることができる)等は重要な対策である。
日本においては医療保険の支払者側が明確な指針と要求を示すべきである(支払い側代表委員が買収されるようでは責務を果たせない)。ある範囲で医療標準を示し、良質で効率的で必要な医療を求め、不必要と認める医療行為については保険対象外とすること、医薬品についても自らの見解をもち、商品名でなく同一薬効低価格品を保険対象とするなどである。こうした有効化によって支払いを節減し、高度技術、小児科、産婦人科、救急医療、過疎地医療などに十分な支払いをするべきである。
医薬品ではジェネリックの同等性について漫然とした不信があるなら、検証のうえ使用を進め、国内医薬品が寡占価格になっていないか監視を強めるべきである。
医療供給者数の制限を緩和する必要がある。特に不足している診療科、今後必要とされる診療科の医師数の増加とともに、医師が医療の質、効率性において適正な競争ができるよう、医師養成数を増やすべきである。医師養成には高額な費用を要するから医師養成増は税金のムダ使いだという一方的な主張は間違っている。この養成コストと、適正な医師間競争によるメリット(医療の質向上と効率化)との比較考量が大切である。ある程度の増員は現在国民にとってメリットの方が大きいと私は判断する。
皆保険(米)や医療費低減を実現し、医療の質を高めながら慢性疾患などの新しい事態に対応するためには、医師、医療機関、制約会社、医療保健行政、保健会社(米)などにおける非効率、非有効、寡占価格等を排除していかなければならない(クリントンの皆保険政策は以前に保険会社の抵抗で実現できなかったとの報道もある)。
このためには、ITを用いた医療における透明性の確保とともに、大企業、有力団体等によるロビイング(通常献金と集票が伴っている)を排除することが極めて重要である。こうした有力な手段を明確にし実行しない限り、国民生活に係ることがワシントン(有力者間)あるいは政官財・有力団体間で決められる事態は打破されない。この点でオバマは正鵠をついている。[08/03/07]
オバマは他に多くのことを言っている。また彼の主張、政策には不明・疑問な点もある。次はイラク戦争についての主張・政策も述べる。[続く]
参照
Clinton, Hillary: HPは /www.hillaryclinton.com/ この中に「アメリカ保健選択プラン(American
Health Choice Plan)」がある。
www.hillaryclinton.com/feature/healthcareplan/americanhealthchoicesplan.pdf
IHT 08/02/21 For McCain, self-confidence
on ethics poses its own risk, By Jim Rutenberg, Marilyn W. Thompson, David D. Kirkpatrick and Stephen
Labaton (The New York Times) THURSDAY, FEBRUARY 21, 2008
"His campaign has already begun comparing his credentials with
those of Senator Barack Obama, a Democratic contender who has made lobbying
and ethics rules a centerpiece of his own pitch to voters."
Obama, Barack: HPは www.barackobama.com/index.php, この中に「ブループリント」がある: www.barackobama.com/pdf/ObamaBlueprintForChange.pdf