プランの事例

　在宅生活を続けていてほぼ寝たきり状態となった人のプランの一例です。


　　 　　　 　　　
　　　居宅サービス計画書（1）　　　　居宅サービス計画書（2）　　　　 週間スケジュール表
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一番多い事例




　　退院に際して介護サービス利用までのケアマネジャーの役割

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ケアマネジャーの相談依頼　　


　　　入院しある程度状態が安定して退院の目処が立ちますと先生や看護師さん、
　　あるいは地域連携室の相談員の方から介護認定を受けることを勧められます。
　　　介護認定は６５歳以上の方なら病気の有無に拘わらず介護や支援が必要となれば
　　申請できます。
　　　その他４０歳以上６５歳未満の方でも老化が原因とされる特定の病気で介護や
　　支援が必要であれば申請できます。
　　　申請は区の介護保険課に行いますが、最寄りの在宅介護支援センターや
　　居宅介護支援事業所でも手続きを代行します。
　　　申請後、認定調査があり主治医の先生の意見書が揃いますと、認定調査会で
　　介護度が決まり認定通知書や介護保険証とともに居宅サービス作成依頼書の用紙、
　　各種資料が送られてきます。
　　　介護サービスを利用するためには、その方が介護サービスを利用して
　　今後どのような生活をしていくか計画を立てなければなりません。
　　　この計画はご自分で立てても良いし、私達介護支援専門員（ケアマネジャー）に
　　依頼しても良いのです。
　　　現在ほとんどの方がケアマネジャーの計画作成を依頼しており、区から送られてきた
　　資料を頼って電話で依頼したり、あるいは知り合いのつてを頼って依頼したり、
　　またはお近くの在宅介護支援センターに相談されています。
　　　ケアマネジャーとはその後長く関わることとなりますので、利用者さん・ご家族
　　としては慎重になるところですが、現在は情報公表制度などもありインターネットで
　　情報を検索することも出来ます。
　　　しかしやはり一番良いのは、ご近所や知り合いで介護を受けている方がいれば
　　その方やご家族、あるいは病院の地域連携室の相談員さんに、ケアマネジャーの
　　評判を確かめて決めることがよいのではと思います。


　
　ケアマネジャーが病院を訪問しアセスメント


　
　　　依頼を受けましたケアマネジャーは病院が遠方などの特別な事情のない限り、
　　病院を訪問して利用者さん・ご家族に面接し、ご自宅でどのような生活をしたいか等の
　　希望をお聞きするとともに、心身の状況についてアセスメントを行います。
　　　また地域連携室を通じたり、直接お会いしたりして、主治医の先生から療養上の
　　注意事項等の情報収集をします。


　
　ご自宅訪問



　　　病院での情報収集だけでは退院後のご自宅での生活を想定できませんので、
　　退院前に一　度ご自宅を訪問し居住環境を確認します。
　　　このときに住宅改修や福祉用具の活用を検討しますが、お体の状況などから
　　必要性がはっきりしている場合は、利用者さんに一時帰宅して頂き、入院先の
　　理学療法士の先生や住宅改修・福祉用具の専門相談員にも同行して貰い
　　カンファレンスを行うこともあります。


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