お申し込みご本人
お名前
郵便番号
ご住所
ご自宅ＴＥＬ
連絡先ＴＥＬ
ＦＡＸ番号
メールアドレス
お届け先
（上記以外にお届の場合ご記入ください）
お名前
郵便番号
ご住所
電話番号
のし・備考
（のしのお名前等）
お届希望日
通信欄
商品番号
商品名
ご注文個数
①
栗きんとん
パック
②
豆きんとん
パック
③
黒豆
本
④
栗ようかん
本
⑤
ねりあん
パック
Ａ
栗ようかん・甘納豆
2,020円の品
箱
2,550円の品
箱
Ｂ
一口ようかん詰め合わせ
8本入り
箱
12本入り
箱
16本入り
箱
Ｃ
栗・豆きんとん詰め合わせ
箱
お申し込み表
ＦＡＸ ０３－３３９６－１０６０
ＦＡＸでご注文の方は、このまま印刷して必要事項を書きこみ、ＦＡＸで送信してください
ＦＡＸ注文シート
必ず、注文確認先を○で囲んでください。折り返し、ご連絡いたします。
ＴＯＰへ