001 2007 1
福祉サービス第三者評価結果報告書
2007 年 12 月 7 日ニチ
東京都福祉サービス評価推進機構
財団法人　東京都高齢者研究・福祉振興財団理事長　殿
〒 101-0021
所在地ショザイチ 東京都トウキョウト千代田区チヨダク外神田ソトカンダ2-19-2　篠田シノダビル3階カイ
評価機関名 株式カブシキ会社カイシャハンドワークス
認証評価機関番号 機構キコウ 02 － 039
電話デンワ番号バンゴウ 03-5297-3980
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　****** 印
以下のとおり評価を行いましたので報告します。
評価者氏名・担当タントウ分野ブンヤ・評価者養成講習修了者番号 評価ヒョウカ者シャ氏名シメイ 担当タントウ分野ブンヤ 修了者シュウリョウシャ番号バンゴウ
① **** 経営 H0405029 FALSE TRUE
② **** 福祉 H0303066 TRUE FALSE
③ **** 経営 H0202079 FALSE TRUE
④ 　 　 　 FALSE FALSE
⑤ 　 　 　 FALSE FALSE
⑥ 　 　 　 FALSE FALSE
福祉サービス種別 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
評価対象事業所ショ名称 　北区キタク立リツ特別トクベツ養護ヨウゴ老人ロウジンホーム 浮間ウキマさくら荘ソウ
事業所ショ連絡先 〒 115-0051 　 　 　 　 　 　 　 　 　
所在地ショザイチ 東京都トウキョウト北区キタク浮間ウキマ３-１１-２６
℡ 03-3558-5583 　 　 　 　 　 　 　 　
事業所ショ代表者氏名 　　　　　　施設シセツ長チョウ　　　阿部アベ　竹タケ司ツカサ
契約日 2007 年 7 月 27 日 　
利用者調査票ヒョウ配付ハイフ日ビ（実施日ジッシビ） 2007 年 10 月 22 日 　
利用者調査結果ケッカ報告ホウコク日ビ 2007 年 11 月 5 日 　
自己ジコ評価ヒョウカの調査票チョウサヒョウ配付ハイフ日ビ 2007 年ネン 9 月ゲツ 19 日ビ 　
自己ジコ評価ヒョウカ結果ケッカ報告ホウコク日ビ 2007 年 11 月 5 日 　
訪問調査日 2007 年 11 月 16 日 　
評価合議日 2007 年 11 月 16 日 　
コメント
(利用者調査・事業評価の工夫点、補助者・専門家等の活用、第三者性確保のための措置などを記入）		 利用者調査日ヒに施設見学をさせていただき、施設内設備と掲示物の説明を受けました。訪問ホウモン調査チョウサは、昼食チュウショクをはさんで前半ゼンハンにサービス分析ブンセキシート、後半コウハンに組織ソシキマネジメント分析ブンセキシートについて、各種カクシュ手順書テジュンショ・記録キロク類ルイの閲覧エツランと質疑シツギ応答オウトウで実施ジッシいたしました。利用者リヨウシャ調査チョウサは評価ヒョウカ者シャ４名メイ、補助者ホジョシャ２名メイにより聞キき取トり方式ホウシキで実施ジッシしました。また、利用者調査の補完ホカンとして家族カゾクアンケートを実施しました。経営分野２名、福祉分野１名の計３名の評価者が一環して評価業務にあたり、合議の上、評価を決めました。
評価機関から上記及び別紙の評価結果を含む評価結果報告書を受け取りました。
本報告書の内容のうち、
　　　　　　　　　　　　　　　　
2007 年ネン 12 月ツキ 7 日ヒ
　
事業者代表者氏名 　　　　　　施設シセツ長チョウ　　　阿部アベ　竹タケ司ツカサ 印
評価ヒョウカ推進スイシン機構キコウ入力ニュウリョク欄ラン 平成ヘイセイ19年度ネンド