問診表
問診表です。
Ｑ 1
主訴はなんですか？
(問題を感じている症状を思いつく範囲でなるべく詳しく)
Ｑ 2
その症状についてどこか医療機関にかかっていますか？
Ｑ 3
医療機関での診断と治療方法は？
Ｑ 4
主訴以外の症状で治療中の既往症はありますか？
Ｑ 5
過去に大きな怪我・交通事故はありますか？
Ｑ 6
直近の血液検査データはありますか？
(フェリチン・コリンエステラーゼ・ヘモグロビン・MCV・GOT/GPT等)
Ｑ 7
治療を受けるに際して不安なことはありますか？
Ｑ 8
氏名・連絡先をご記入ください。
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